今年白癜风最新治疗方法 http://pf.39.net/bdfyy/bdfal/????静静同学值班第二回遇到室速了，上回想电被二线说了，这回没电也被二线说了……
????别慌，让我们再来回顾一下各种心律失常发生时电复律/除颤的应用。
几种快速性心律失常和电复律/除颤
房颤
房颤是最常见的采用电复律治疗的心律失常。无结构性心脏病的发生阵发性房颤或房扑的电复律成功率接近%，但合并二尖瓣疾病的慢性房颤的电复律成功率就要低得多。但不同的是房颤复律前需要抗凝，也可采用TEE排除心内血栓。房颤电复律后也需要抗凝。
房扑
典型房扑(Ⅰ型)来源于右心房内的单一折返环，采用电复律治疗的成功率非常高
室上性心动过速
??????室上性心动过速最常见的机制是房室结折返、房室折返性心动过速，以及房性心动过速。这类心律失常与房室结有关时，往往可通过迷走神经刺激动作或静脉给予抗心律失常药腺苷或维拉帕米而终止；因此一般无需电复律。如果这类心律失常持续而采取了电复律，则复律通常会成功，但需要的能量值相对较高，这可能是由于折返环于深处。如果起始50-J的电击未能转复窦律，之后的电击应采用更高的能量值
室性心动过速
室速通常来源于心室内的折返环，电复律作为室速的紧急治疗通常能成功。如果能辨认出清晰的QRS波和T波，能量的释放就可以与QRS波群同步，这时采用低能同步电复律可以终止单形性室速。虽然采用极低能量的电复律也有可能终止室速，但必须考虑这种心律失常的严重性以及需要避免反复电击。因此，此时推荐的初始同步电复律能量为J，可使用双相波或单相波。相反，如果室速很快而无法辨认出清晰的QRS波群，或者在QRS波宽大畸形时，抑或是多形性室速时，同步复律可能无法进行或有危害。这些情况下，电击有可能施加于T波上，有可能诱发室颤。此时应采用非同步除颤，双相波除颤时起始能量为-J、单相波除颤时为J。
室颤
??????室颤的唯一根治方法是除颤。如果能迅速除颤，则终止室颤的成功率可高达95%。然而，该成功率随着室颤时间的延长而大幅降低，这很可能是由于心肌缺血、酸中*和其他代谢性改变引起。对于室颤，推荐的有效除颤的起始能量值是单相波J、双向波-J。尚无报道显示超过J的电击有益，反而可能还有害，因为高能电击可能会损伤心肌，还有导致新发心律失常的风险。
特殊人群
妊娠期心脏复律
??????妊娠期可实施心脏复律，不会影响胎儿的心律。然而，推荐在复律时采用标准胎儿监测技术来监测胎心率。
植入永久起搏器后/ICD后
如果患者植入了永久起搏器或ICD，实施体外电复律或除颤时有必要采取一些防范措施。对这些患者除颤可能会损坏脉冲发生器、导联系统或心肌组织，导致设备故障。电极板(或电极片)应至少距离脉冲发生器12cm，推荐的电极板位置为胸前背后位。复律后，应检查评估起搏器，确保其起搏功能正常。如果患者植入有ICD，电生理专家也可使用ICD程控来释放电击，以尝试体内心脏复律。
洋地*中*患者
洋地*过量或中*的患者可出现几乎所有类型的心律失常。需要特别注意的是，室性心律失常(包括室颤)更可能发生于洋地*中*的患者，特别是合并低钾血症的患者。洋地*可增加心脏对电刺激的敏感性，因此复律可能会诱发另外的心律失常，其中最重要的是室颤，故洋地*中*是心脏复律的相对禁忌证。
室上性心律失常–应推迟心脏复律，直到洋地*水平恢复到正常范围而临床中*缓解。如果血流动力学不稳的室上性心律失常患者需要紧急转复窦律，应使用可能复律成功的最低能量。另外，快速心房起搏可成功治疗某些心律失常(如房扑)，并且很可能是最安全的方法。
室性心律失常–如果因危及生命的室性心律失常而必须复律，应预防性使用利多卡因(1mg/kg，最大剂量mg，静脉推注)，然后使用所需的最低能量。如果时间允许，应在复律前纠正低钾血症。
电复律/除颤的并发症
心律失常和传导异常：
室性心律失常：心脏复律也可诱发室颤，通常是在实施非同步电击之后。室性心律失常的发生似乎与电击次数无关，给予抗心律失常药也不能预防。相反，抗心律失常药物可能导致新发心律失常。
房性心律失常：心脏复律后也可出现房性心律失常。大约30%的患者会出现室上性心动过速，主要是窦性心动过速。然而，慢性房颤患者尝试复律后可出现房室结折返性心动过速和房扑。
缓慢性心律失常和传导异常：电复律后的缓慢性心律失常相对罕见。一项回顾性多中心队列研究纳入了例症状发作不满48小时的房颤患者，共计次电复律，54例患者在63次复律(0.9%)后出现了缓慢性心律失常。复律前使用地高辛、β受体阻滞剂或抗心律失常药物不会影响复律后缓慢性心律失常的发生。
血栓栓塞：由于心内血栓脱落造成的，有既往栓塞史的患者如果接受了足够强度、足够疗程的抗凝，则其栓塞风险不会增加。
心肌坏死：高能量电击可能引起轻微的心肌坏死，特别是在心外膜。心肌坏死通常无症状，可表现为血清CK-MB和肌钙蛋白轻度升高。相反，在电复律后CK-MB或肌钙蛋白大幅升高或出现提示心绞痛的胸痛，表明患者存在与电复律无关的心肌损伤。因此，在电复律后，我们对无症状患者不会常规监测心肌酶。
心肌功能障碍：心搏骤停后心肺复苏成功的患者可因心肌顿抑而出现左心室整体功能障碍。这与除颤有部分关系，但也是由于心律失常本身，以及停搏期间无心输出量和冠脉灌流以致缺血。心肌顿抑引起的心肌功能障碍可在心搏骤停后24-48小时内恢复。
肺水肿?：肺水肿是心脏复律的罕见并发症，很可能源自短暂的左心房停顿或左心室功能障碍。
一过性低血压：心脏复律后可出现一过性低血压，持续数小时。低血压的机制不明，但可能与复律期间血管扩张或给予镇静有关。
皮肤烧伤：复律或除颤后，20%-25%的患者会出现皮肤烧伤，操作不当和电极放置不当时更易发生。
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所以回到实战中来，当一个病人在你面前出现了室速，电？还是不电？原则是在于患者是否存在血流动力学不稳定，不仅仅限于低血压，还有灌注不足的征象，例如少尿（肾脏灌注）、意识变差（脑灌注）、胸痛、急性心衰（心肌灌注）、乳酸升高（组织灌注）等，如存在，则可以立即进行电复律/电除颤；如患者血流动力学稳定，则可先采用抗心律失常药物、纠正电解质等药物治疗。
心律失常药物有时可直接转复窦律而无需电复律，抗心律失常药也需要用于电复律成功后维持窦律。但许多抗心律失常药可改变除颤阈值，指逆转心律失常所需的电击的最小能量。如，利多卡因、胺碘酮、奎尼丁、氟卡尼和苯妥英可能使除颤阈显著升高，而伊布利特可能使阈值下降。
（本文图文内容整理、转自uptodate“特定心律失常的心脏复律”）
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