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第十九期
READINGTIME第十九期第一部分：一度房室阻滞、双径路传导现象
一度房室阻滞
室上性冲动抵达房室交界区后，先通过房室结的缓慢传导，然后进入希氏束，后续几乎同步通过左束支和右束支抵达终末浦肯野纤维网，最后引起心室除极，产生QRS波。房室交界区的传导系统室上性冲动要下传激动心室，产生QRS波，正常情况下，要先后通过房室交界区、希氏束、左右束支和终末浦肯野纤维网，最后激动心室。心室内任何一部分的传导系统发生病变，都会引起心脏电冲动的传导异常，出现各种传导紊乱的心电图改变。房室交界区包括心房-房室结连接部、房室结区和房室结-希氏束连接部。房室交界区至终末部浦肯野纤维的传导系统发生病变，相对不应期延长，心电图出现一度房室阻滞。一度房室阻滞的心电图诊断标准较为简单∶
①成人心电图的PR间期ms，年龄14岁的儿童PR间期ms;
②每个P波后均有ORS波，即无QRS波脱落;
③心率无改变时，PR间期变动40ms，即使PR间期正常，也能诊断一度房室阻滞。
A和B的基础节律均为窦性心律，A的PR间期ms，B的PR间期ms，诊断为一度房室阻滞。B心率偏快，P波靠近前一个心搏的T波
临床上，一度房室阻滞最常见的病因是传导系统病变，迷走神经张力增高、急性心肌梗死（特别是下壁心肌梗死）、急性心肌炎、某些先天性心脏病（房室间隔缺损、三尖瓣下移畸形）、低钾血症和低镁血症、药物（抗心律失常药物、地高辛）、医源性（射频消融损伤房室结）等。
训练有素的运动员，迷走神经张力增高，安静状态下心电图可出现一度房室阻滞，切勿一味诊断为"病*性心肌炎"。嘱受检者运动，运动后PR间期恢复正常，考虑一度房室阻滞与迷走神经张力增高有关，此现象也见于部分儿童、青少年和年轻成人。如确系房室传导系统病变，运动后心率增快时，传导紊乱理应加重。图25-11一度房室阻滞男性，18岁。运动员，门诊体检。A.窦性心律，PR间期接近ms，QRS波延后出现致使P波重叠于之前心搏的T波上，红色箭头所示部分窦性P波位置所在。B.运动后心率增快，PR间期恢复至ms，提示基础PR间期与迷走神经张力增高有关。一度房室阻滞最常见的阻滞部位是房室结（35%），其次为心房内阻滞（20%），希氏束-浦肯野系统最少（15%）。一度房室阻滞伴窄QRS波，阻滞部位多为房室结层面；而伴宽QRS波，阻滞部位多为希氏束-浦肯野层面。PR间期ms时，90%阻滞部位为房室结。一度房室阻滞本身无需治疗，重点是纠正诱因，积极治疗原发疾病。
双径路传导现象
房室结上方是房间束交汇点，下方是希氏束发出点，整个房室交界区的电学传导呈一种迷路样结构，是形成纵向分离和双径路传导的组织学基础。房室交界区分为房-结区，致密结区和结-希区三部分。解剖空间上，致密结区的传导纤维向三个后方扩展∶一条沿三尖瓣环朝向冠状窦扩展，组成慢径路；一条位于致密房室结前方，组成快径路；另一条朝向二尖瓣环，向左心房扩展。慢径路和快径路是双径路传导的电生理基础。房室结独特的组织学和解剖学构建使其成为心脏中双径路传导最多见的部位。快径路又称为β径路，传导速度快，但不应期长；慢径路又称为α径路，传导速度慢，但不应期短。具有房室结双径路传导的个体，正常情况下，室上性冲动通过快径路下传心室，PR间期正常；如果通过慢径路下传心室，PR间期延长，甚至ms。一部分正常个体存在双径路现象，室上性冲动通过快径路下传时，PR间期正常，通过慢径路下传时，PR间期延长，图25-11所示运动后QRS波改变明显，房室交界区可能存在两条分离的传导径路，心室除极模式不同，心电图表现的一度房室阻滞可能是双径路传导现象，但需要食道或心内电生理检查确认。双径路现象可以导致一些少见心电图的出现，例如室上性冲动交替通过慢径路和快径路传导，心电图PR间期长短交替，或表现为室性期前收缩后PR间期延长；另一种是同一个室上性心搏先后通过快径路和慢径路传导，形成1∶2心室传导，心电图表现为心动过速。A.窦性心律，P波交替从慢径路（红色箭头）和快径路下传心室，慢径路传导时PR间期ms，快径路传导时PR间期ms。B.窦性心律1︰2下传心室，先通过快径路激动一次心室（蓝色圆圈），然后通过慢径路下传再次激动心室（红色圆圈），除非记录到双径路传导证据，心电图很难和交界性期前收缩二联律鉴别。此外，房室结双径路传导也是阵发性房室结折返性心动过速、反复搏动等心律失常发生的电生理基础。READINGTIME第十九期第二部分：二度、高度、三度房室阻滞、韦金斯基现象
二度Ⅰ型房室阻滞
二度房室阻滞时，部分室上性冲动遭遇传导系统的有效不应期不能下传激动心室，心电图部分QRS波脱落。二度Ⅰ型房室阻滞二度Ⅰ型房室阻滞又称为莫氏Ⅰ型房室阻滞，室上性冲动下传过程中，房室传导系统的相对不应期延长，进行性遭遇到提前的相对不应期，直至最后落入有效不应期而被阻滞。基础节律为窦性心律不齐，红色箭头标示出所有窦性P波，共显示8个窦性P波，QRS波只有6个，心电图存在QRS波脱漏。仔细观察心电图发现PR间期进行性延长，直至QRS波脱漏。下图心律失常梯形图描述了P4P8-的传导情况，PR间期进行性延长，同时R-R间期进行性缩短，直至QRS波脱漏形成长R-R间期。P4-P7为一阻滞周期，阻滞比例为4︰3。心电图诊断要点∶①PR间期逐搏延长，直至P波未能下传心室，QRS波脱漏，形成长R-R间期。②QRS波脱漏前，R-R间期逐渐缩短，脱漏前R-R间期最短，脱漏后R-R间期最长。③最长R-R间期小于最短R-R间期的两倍。④QRS波脱漏后，开始下一次阻滞周期，或以交界性/室性逸搏结束长R-R间期，再开始下一次阻滞周期。二度Ⅰ型房室阻滞的阻滞层面主要在房室结，只要患者血流动力学稳定，通常无须治疗。基础节律为窦性心律，不典型的二度Ⅰ型房室阻滞，草*色圆圈所示QRS波脱漏后的第一个下传PR间期最长，草*色箭头所示被阻滞而未能下传心室的窦性P波。当传导系统的延迟增量非常微弱时，例如0.5ms、10ms等，心电图可能无法测量这些微弱增量，貌似部分R-R间期固定。传导进行性延缓直至传导中断的现象，称为文氏阻滞，常见阻滞比例有3∶2，4∶3，5∶4等，二度Ⅰ型房室阻滞有时也称为文氏型房室阻滞。PR间期虽然逐搏延长，但延长的增量逐渐递减，因此R-R间期逐搏缩短。前述心电图诊断标准，主要用于诊断典型的二度Ⅰ型房室阻滞，临床上更多见的是不典型的二度Ⅰ型房室阻滞，例如QRS波脱落前的R-R最长、R-R间期呈缩短→稳定→再缩短趋势、QRS波脱漏后第一个下传的PR间期最长、R-R间期逐渐延长直至QRS波脱落等，无论如何，只要心电图观察到PR间期周期性变动伴QRS波脱漏，首先考虑二度I型房室阻滞。二度Ⅰ型房室阻滞的QRS波脱漏后，第一个下传的室上性搏动，PR间期可以正常，此为房室传导系统经过一次漏搏休整后，渡过不应期，传导改善；亦可以延长ms，此为房室传导系统相对不应期较长，仍未完全恢复，此时不再诊断一度房室阻滞，直接诊断二度Ⅱ型房室阻滞。基础心房率较快（例如窦性心动过速、房性心动过速）即P-P间期较短，当发生二度I型房室阻滞时，若PR间期延长P-P间期，QRS波将延后一个P波出现，这种心电图现象称为"被跨越的P波"，极易被误诊为其他类型的心律失常，例如交界性逸搏、高度房室阻滞等。PR间期最长可达ms，超过ms时，需要考虑其他情况。基础节律为窦性心动过速，频率bpm，PR间期有逐搏延长趋势，相反R-R间期有逐搏缩短趋势，考虑二度Ⅰ型房室阻滞。值得注意的是，P2、P6、P10之后的PR间期短于ms，不符合传导规律；窦性心律快至bpm，长R-R间期ms（相当于频率64bpm）也不是交界性逸搏出现的条件，考虑被跨越的P波，即R3系P5下传，R4系P6下传，依此类推，下传P-QRS-T波群中夹有另一个P波。
二度Ⅱ型房室阻滞
二度Ⅱ型房室阻滞又称为莫氏Ⅱ型房室阻滞，室上性冲动下传过程中，遭遇房室传导系统的有效不应期延长，部分未能下传激动心室，心电图出现漏搏，电生理机制是某处下游传导系统的有效不应期长于基础P-P周期，但又短于两个P-P间期。A.基础PR间期ms，伴QRS波脱漏（红色箭头），终结长R-R间期的是一个室性逸搏（红色圆圈），其后窦性P波接连下传心室。PR间期固定伴QRS波脱漏，诊断二度Ⅱ型房室阻滞。B.窦性心律，PR间期ms，部分P波后无QRS波，PR间期固定，诊断二度Ⅱ型房室阻滞。心电图诊断要点∶①PR间期固定，部分QRS波脱漏，形成长R-R间期。②结束长R-R间期的既可以是下一次传导的室上性冲动，也可以是交界性或室性逸搏。③基础下传PR间期正常或延长。PR间期虽然延长但并无进行性延长趋势，借此与二度Ⅰ型房室阻滞鉴别。④发生QRS波脱漏的长R-R间期是基础R-R间期的2倍或整倍数。二度Ⅱ型房室阻滞层面主要是希氏束-浦肯野纤维系统（50%），其次是房室交界区（35%）和希氏束内（15%），预后不佳。
2:1房室阻滞
每2个心房冲动，只有1个下传激动心室，另一个被阻滞，即50%的心房冲动被阻滞，称为2∶1房室阻滞。2∶1房室阻滞的"背后"可能是二度I型房室阻滞或二度Ⅱ型房室阻滞，但如果心电图或动态心电图只记录到2∶1房室阻滞，则无法判读究竟是二度I型或二度Ⅱ型房室阻滞，因为观察PR间期是否固定或变动，至少需要连续两个下传的PR间期，因此2∶1房室传导可直接诊断为2∶1房室阻滞。红色箭头所示均为2︰1房室阻滞被阻滞的窦性P波。A.心电图恒定记录到2︰1房室阻滞，只能诊断为2︰1房室阻滞。B.心电图前半段为2︰1阻滞，后半段出现3︰2阻滞，连续下传的两次PR间期固定，心电图诊断为二度Ⅱ型房室阻滞，部分呈2︰1阻滞。
高度房室阻滞
房室阻滞比例≥3∶1时，称为高度房室阻滞，心电图上将出现连续≥2个心房冲动未能下传心室。高度房室阻滞的阻滞层面几乎均位于希氏束-浦肯野系统，此类患者需要人工心脏起搏器治疗。A.窦性心律，草*色圆圈所示为下传激动心室的P波，蓝色圆圈所示为被阻滞的P波，房室传导比例为4︰1，心电图诊断为高度房室阻滞，心室率仅有35bpm。高度房室阻滞时，心室搏动（QRS波个数）明显少于心房搏动（P波个数）。当心室搏动明显多于心房博动时，要警惕干扰现象，即心室节律过快，不断逆行进人房室交界区，影响随后P波下传。高度房室阻滞时，接连不断的室上性冲动被阻滞，心电图出现显著长R-R间期，患者将发生阿-斯综合征。高度房室阻滞是一种介于二度房室阻滞和三度房室阻滞之间的一种过渡形态。
几乎完全性房室阻滞
绝大部分心房冲动都未能下传心室，仅有偶发心房冲动下传激动心室，称为几乎完全性房室阻滞，阻滞层面主要位于希氏束-浦肯野系统。几乎完全性房室阻滞时，当交界性或室性逸搏未能及时发出，心电图将出现长R-R间期，患者发作阿-斯综合征，需要心脏起搏器治疗。
B.几乎完全性房室阻滞，仅第1个窦性P波下传心室，其后连续5个P波被阻滞（蓝色圆圈），其间无交界性或室性逸搏，患者发作阿-斯综合征
一些短程心电图诊断的三度房室阻滞，长程心电图或动态心电图能进一步证实存在少量房室传导，实际为几乎完全性房室阻滞。
韦金斯基现象
俄国生理学家韦金斯基（Wedensky）先后于年和年在蛙的神经-肌肉生理研究中发现了韦金斯基效应和易化作用。在人类心律失常中用于解释传导的意外改善，包括房室阻滞和束支阻滞，电生理本质现认为是一种超常传导。高度房室阻滞时，如果阻滞层面下方出现一次激动，例如逸搏、期前收缩等，可引起阻滞层面的传导功能一过性改善，随后室上性冲动下传激动心室，这种阻滞层面对侧激动促进传导的现象称为韦金斯基易化作用。韦金斯基易化作用发生后，接连数个室上性冲动下传激动心室的现象，称为韦金斯基效应，这是传导功能突然改善，同侧传导出现后，连续增强如下传导功能，属于同侧促进传导效应。韦金斯基易化作用和韦金斯基效应通常同时出现，主要机制是一次意外激动导致阻滞层面的阈下刺激转变为阈上刺激，传导功能一过性改善。连续记录心电图。基础节律为窦性心律，上条中仅红色圆圈标注的P波下传心室，其后接连数个窦性P波未能下传，系高度房室阻滞。下条，一次室性期前收缩（绿色圆圈），发生韦金斯基易化作用，传导意外改善，其后的窦性P波下传心室（草*色圆圈）；下传的窦性心律持续改善随后传导，接连数个窦性P波下传心室（蓝色圆圈），为后续韦金斯基效应。
三度房室阻滞
三度房室阻滞是室上性冲动遭遇下游房室传导系统的有效不应期，全部室上性冲动均被阻滞而未能下传激动心室。三度房室阻滞发生的电生理机制是下游房室传导系统存在器质性病变，不能被兴奋，相当于持续性处于有效不应期状态。三度房室阻滞时，全部室上性冲动均被阻滞而未能下传激动心室，心室由交界性逸搏或室性逸搏心律控制。当阻滞层面位于希氏束分岔部上方时，逸搏节律点可发自阻滞层面下方和希氏束分岔部之间，逸搏同时经左束支和右束支下传心室，产生窄QRS波逸搏心律；当阻滞层面位于希氏束分岔部下方时，逸搏节律点只能来自阻滞层面下方的某侧心室，产生宽QRS波逸搏心律。三度房室阻滞的逸搏呈窄QRS波和宽QRS波发生机制A.三度房室阻滞时，阻滞层面位于希氏束分岔部以上时，逸搏节律点可来自阻滞层面-希氏束分岔部之间，产生的激动下传顺序和正常室上性冲动下传相同，形成窄QRS波逸搏心律，通常为交界性逸搏。B.三度房室阻滞时，阻滞层面位于希氏束分岔部以下时，逸搏节律点只能来自希氏束分岔部以下的心室层面，心室激动顺序不同于正常室上性冲动，产生宽QRS波逸搏，通常为室性逸搏。三度房室阻滞的心电图诊断要点：①心房与心室各自激动，呈完全性房室分离。②心房率快于心室率，可以是窦性心律或各种房性心律。③心室为交界性逸搏或室性逸搏节律，频率缓慢，20～60bpm。房室分离时，45bpm的心室率支持阻滞机制。④窄QRS波逸搏心律，提示阻滞位于希氏束分岔部以上层面;宽QRS波逸搏心律，提示阻滞位于希氏束分岔部以下层面。⑤必须排除干扰性房室脱节，通常心室率快于心房率，心房除极波受阻于传导系统正常不应期;相反，心房除极波在心室舒张中晚期仍未能下传心室，应考虑阻滞机制。A.窦性心律，心房率50bpm，心室率41bpm，P波与QRS波无关，心电图诊断为窦性心动过缓，三度房室阻滞，交界性逸搏心律。B.窦性心律，心房率bpm，心室率37bpm，P波与QRS波无关，QRS波宽大畸形，间期ms，心电图诊断为窦性心动过速，三度房室阻滞，室性逸搏心律。蓝色圆圈和草*色圆圈所示均为被阻滞的P波，草*色圆圈所示为P波出现于心室舒张晚期，理应下传而未下传，考虑房室阻滞。
P波与QRS无关
三度房室阻滞的电生理本质是完全性房室分离。房室分离根据发生机制，分为生理性和病理性∶生理性房室分离归类为干扰和脱节，通常心室率快于心房率；病理性房室分离归类为房室阻滞，通常心房率快于心室率。P波与QRS波无关是完全性房室分离的重要诊断线索，何为P波与QRS波无关？即PR间期不固定且无任何规律可循。二度I型房室阻滞时，PR间期也不固定，但能周期性观察到PR间期延长伴QRS波脱漏特点，下传PR间期符合传导规律；而三度房室阻滞时，心电图P波和ORS波的关系跟随心房和心室自身节律，PR间期无任何规律性，P波和QRS波碰巧在一起时，有些并不符合正常传导规律，例如PR间期80ms等。PR间期波不固定A.窦性心律，心房率91bpm；QRS波宽大畸形，间期ms，频率65bpm，加速性室性自主心律；P波和QRS波无关，彩色箭头所示被阻滞的P波，草*色箭头所示位于舒张中晚期的窦性P波，按照正常传导规律，理应下传心室，其后QRS波脱漏的原因考虑三度房室阻滞。B.窦性心律，二度Ⅰ型房室阻滞，PR间期变动，但存在一定传导关系和规律（天灰色箭头）。加速性交界性自主心律或加速性室性自主心律的次级起搏点频率增快时，交界性或心室节律控制房室交界区，随后到来的室上性冲动遭遇生理不应期而未能下传心室，通常心室率快于心房率，心电图上未能下传的室上性冲动都能用干扰解释，例如窦性P波其后突然遭遇交界性或室性激动，发生生理性干扰。连续≥3次干扰引起室上性冲动未能下传心室时，称为脱节。偶尔，脱节的心房率和心室率相等，心房冲动恒定处于下游传导系统的有效不应期内，心电图出现连续性生理性房室分离，称为等频性房室脱节。A.窦性心律，加速性交界性自主心律，心房率和心室率均为83bpm；窦性P波均用蓝色箭头标注，每个窦性P波均在QRS波后即刻出现，房室交界区以及下游传导系统尚处于生理性有效不应期，窦性P波未能下传心室，系生理性干扰现象。相反，长时间记录三度房室阻滞时，始终能够见到部分心房冲动位于正常应激期内而未能下传心室，则考虑病理性阻滞。B.窦性心动过速，加速性室性自主心律，三度房室阻滞，红色箭头所示部分P波位于生理性应激期而未能下传，为房室阻滞。
不稳定的逸搏节律
三度房室阻滞伴窄QRS波逸搏心律时，主要是交界性逸搏心律，心室率通常有45～60bpm，逸搏节律稳定，患者血流动力学稳定，运动和注射阿托品可引起心率增快，但变时性效应不及窦房结。
三度房室阻滞伴宽ORS波逸搏心律时，主要是室性逸搏心律，心室率常45bpm，血流动力学不稳定，运动和注射阿托品时心率无变化。室性逸搏节律的稳定性较差，一旦发生停搏，患者将发作阿-斯综合征（缓慢心室率相关）。QRS波间期≥ms的室性逸搏要警惕心脏停搏的风险。
一些三度房室阻滞的逸搏心律伴长QT间期，频发多源性、多形性室性期前收缩，反复发作尖端扭转型室性心动过速和一过性心室颤动，患者可发作阿-斯综合征（快速心室率相关）。此类患者应及早给予起搏器治疗，心率提高后，QT间期恢复正常，室性心律失常可自行终止。
基础节律为窦性心律，三度房室阻滞，交界性逸搏伴多源性室性期前收缩二联律
在无起搏器支持的条件下，切忌盲目使用抗心律失常药物治疗室性心律失常，以免室性逸搏节律受到抑制。此类患者应接受严密的心电监护，切忌自行走动，以免发生意外。
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以上图片均来源于：
《心电图高手速成手册》一书
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