本文原载于《中华医学杂志》年第27期
目前，对于无手术切除机会的巨大肝癌(直径50mm)的治疗比较棘手，非手术治疗的主要方法是经导管肝动脉化疗栓塞(TACE)，最近射频消融治疗(RFA)也被用于治疗大肝癌，但无论是单一TACE还是RFA，对彻底灭活巨大病灶、尤其是富血供性病灶均存在一定的限度[1,2,3]，因此需要联合其他治疗手段，如联合微波、放疗、高强度超声聚焦等。其中联合TACE和RFA成为治疗大肝癌的一种新的治疗模式。
TACE和RFA的价值和局限一
1．TACE对治疗大肝癌的价值和限度：
目前TACE仍然是治疗无手术切除机会巨大肝癌的主流技术，通过超选择性插管向肿瘤的供血动脉注入化疗–栓塞剂可获得双重抑制肿瘤的作用：局部高浓度化疗剂杀伤肿瘤；阻断肿瘤的血供，致使其缺血、缺氧而坏死[4]。TACE对于大肝癌、尤其是包膜不完整或呈浸润性生长的肿瘤难以获得完全坏死的效果；由于绝大多数肝细胞癌(HCC)患者伴有明显的肝硬化、肝储备功能低下，多次TACE可能加重肝功能损害。另外，肝脏肿瘤巨大时多易侵犯肝包膜、邻近脏器(如肾上腺、膈肌、胆囊等)和血管(如门静脉、下腔静脉等)，参与肿瘤供血的血管来源丰富，不易做到彻底栓塞。综合以上因素，TACE需要联合其他治疗方法，以提高疗效。
2．RFA治疗大肝癌的限度：
RFA治疗直径3cm肝脏肿瘤的疗效已经获得肯定，也有用于治疗3～5cm肿瘤的报道，但对于直径5cm的富血管肿瘤则有一定限度[5,6]。应用技术不当可能造成肝内扩散、种植转移、出血等并发症；同时由于重复穿刺治疗、破坏正常血管和肿瘤周围的血管床，易形成动–静脉瘘和促进侧支供血动脉建立，使后续实施TACE难度增加。
3．联合TACE和RFA的优势：
在RFA应用的初期已经发现在阻断肝内血管(肝动脉、门静脉、肝静脉)状态下可显著提高局部热治疗效能，增加坏死范围，缩短治疗时间。临床实践证实，栓塞肝动脉(TACE)后联合RFA能够显著提高灭活肿瘤的效果[7,8]。在阻断肝脏血流状态下做RFA可显著增加局部物理治疗毁损组织的程度，碘油–抗癌乳剂在肿瘤内积聚也增加了RFA局部的热蓄积作用[9]。其他优点有，可减少TACE碘油的用量、减少碘油栓塞的相关并发症；减少TACE的次数；降低单一RFA后肿瘤出血的风险；可使组织的坏死类型以凝固性坏死为主，减轻栓塞后综合征，降低感染机会[10,11]。
即时性TACE联合RFA治疗巨大肝癌的概念二
近年也有联合TACE和RFA治疗肝癌的报道，但这两种技术是分别实施的(TACE在介入手术室或血管造影室完成、RFA在CT、超声波或手术室实施)，间隔1～3周[8,12,13]。由于TACE和RFA之间存在时间间隔，栓塞后可能存在血管再通、侧支形成、碘油–化疗剂被清除等情况，因此可能影响RFA的效果，同时也增加患者的经济负担。在完成TACE后立即做RFR，这种合二为一式操作我们称为即时性联合TACE＋RFA。
适应证和不推荐的适应证三
(一)适应证
1．诊断明确：诊断HCC的标准包括以下条件之一：经穿刺病理证实；两种影像证实肝实性占位＋甲胎蛋白(AFP)μg/L，排除存在AFP增高的其他原因。参考诊断条件：有乙型或丙型肝炎病史，存在肝硬变＋肝实性占位＋门静脉癌栓；肝炎病史＋肝硬变＋新发现肝实性富血管占位。
2．无手术切除指征，肿瘤直径5cm。
3．病灶数目≤2个，无门脉主干癌栓、巨大肝动脉–门静脉瘘和TACE的其他禁忌证。
4．经1～2次TACE控制病灶欠满意。
5．预期单一用TACE不能控制病灶者(如包膜不完整或呈浸润性生长)。
6．肝功能分级Child–PughA或B，或经内科治疗达到该标准。
(二)不推荐的适应证
1．绝对禁忌证：(1)不能配合治疗者；(2)长期服用抗凝、抗血小板制剂，在治疗期间不能暂时终止者；(3)重要脏器(心、肺、肝、肾等)功能失代偿；(4)未能控制的感染；(5)不可纠正的凝血功能障碍；(6)中～大量腹水；(7)肝功能ChildC级；(8)恶病质。
2．相对禁忌证：(1)RFA或其他经皮穿刺技术(如微波)可以完全灭活的肿瘤；(2)TACE后有手术指征或TACE后无明确残留病灶。
对设备的要求四
(一)对血管造影设备的要求
血管造影机应具备数字减影血管造影(DSA)的功能，摄影帧频16帧/s；不推荐用X线胃肠检查机做TACE。应配备高压注射器。应配备可靠的X线防护器材，包括对患者和工作人员的射线防护等。
(二)RFA系统
RFA针包括单极和多极(伞式)，对于大肿瘤而言以多极针应用居多。目前市售产品较多，如Cool–tipRFSystem(冷循环超能射频肿瘤治疗系统)、RitaSystem(锐达射频肝癌治疗系统)等，详细请参阅有关专著[14]。
(三)经皮穿刺的引导设备
常用者有超声波、CT等，也有报道用MRI引导[7]。在TACE后。因为肿瘤区域有碘油积聚作为标志，因此可在DSA或X线透视下行RFA。近年，随着数字平板血管造影机的普及应用，其血管造影–CT成像功能(cone–beam
