北京最好治疗白癜风医院在哪里 http://m.39.net/pf/bdfyy/ＥｎＳｉｔｅＶｅｌｏｃｉｔｙ指导下室上速、室性心律失常的绿色消融王月刚 孙祝华 黎健勇 董剑廷
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传统的电生理射频消融方法是在依靠Ｘ线透视的情况下发展起来的，然而，Ｘ线辐射对患者和医护人员身体的损害是显而易见的。早年应用Ｘ线进行房颤消融时，患者所接受的射线剂量更是大得惊人。６０ｍｉｎ的射线曝光所导致的恶性肿瘤发生率在０．０３％～０．２３％。射线对于儿童、年轻人的损害尤其明显，而且损害和射线剂量之间呈线性关系。为此，人们一直致力于尝试各种减少甚至不用Ｘ线的方法来进行电生理手术。但是由于在减少射线剂量甚至零Ｘ线的条件下，导管操作的相关并发症（如过度贴靠所致的心包填塞、贴靠不良所致消融不成功易复发）发生率较高，因此成为少／零Ｘ线曝光消融技术发展的瓶颈之一。近年来，医院尝试在心腔内超声指导下开展零Ｘ线或近似零Ｘ线的电生理手术，取得了成功［１］；也有在磁共振导航指导下开展零Ｘ线的电生理手术。但因心腔内超声造价高昂，而磁共振导航需要配备价格高昂的特殊设备，因而在我国推行较为困难。近年，国际上ＭｉｃｈｅｌａＣａｓｅｌｌａ等开展的多中心研究取得成果；国内王炎等［４］、楼善杰等［５］、方任远等［６］也进行了各类心律失常零Ｘ线或接近零Ｘ线的射频消融术，医院的喻荣辉等也多次在学术会议上报道并演示了三维电解剖模型指导下进行的各类消融手术。纵观国内外，术者们对三维电解剖系统指导下的房颤消融积累了越来越多的成功病例和临床经验，也使各类心律失常零Ｘ线消融技术的普及成为可能。医院自三年前开展三维电解剖系统指导下的各类消融手术，较大幅度地减少了射线的应用，但未能完全避免射线的应用。从２０１７年６月起，在ＥｎＳｉｔｅＶｅｌｏｃｉｔｙ三维电解剖系统的指导下，我院在完全零Ｘ线的条件下不仅开展了普通电生理检查，而且在右侧普通室上速、右室室早、三尖瓣峡部依赖的房扑和左侧旁路的各类消融手术中基本能获得成功，且未延长手术时间。现从术前准备，导管的选择、操作技巧及流程、消融结果这几方面简要介绍我院开展三维电解剖指导下零Ｘ线消融手术的基本经验，希望对同行有所帮助，也请同道们多多批评指正。１ 术前准备自２０１７年６月开始，我院尝试开展零Ｘ线消融。术前需要通过普通胸片和经胸心脏超声，详细评价患者的心脏及胸腔结构。对于一些可能有解剖异常或外科术后的特殊患者，更需要认真仔细地行心脏超声检查，以便术前详细了解患者有无解剖畸形。２ 导管的选择对于不同类型的心动过速，一般根据具体情况选用合适的导管。现分述如下：２．１ 普通室上速根据我们的临床经验，标测导管应用可控弯下位１０极导管（雅培或心诺普生产）、４极导管和４极希氏束导管（雅培生产）。消融导管方面，一般右侧旁路和双径路消融时，应用单弯蓝把加硬消融导管（惠泰或心诺普生产）；左侧旁路室上速消融时，应用普通红把消融导管（惠泰或心诺普生产）。２．２ 右室流出道室早推荐使用下位可控弯１０极，Ｓａｆａｒｉ双弯消融导管，Ｆｌｅｘａｂｉｌｉｔｙ双弯冷盐水灌注消融导管，光电压力冷盐水灌注消融导管。２．３ 三尖瓣峡部依赖的房扑推荐使用下位可控弯１０极，Ｆｌｅｘａｂｉｌｉｔｙ单弯冷盐水灌注消融导管。此单弯冷盐水消融效率高，消融过程中三尖瓣峡部电位下降较快。３ 导管操作技巧和流程导管的操作分为检查导管的操作和消融导管的操作。具体操作流程如下：３．１ 检查导管的操作一般情况下，均穿刺３处右侧股静脉，以便放置冠状静脉窦（ＣＳ）电极、普通４极导管和４极希氏束电极导管。在零Ｘ线下操作导管到位，ＥｎＳｉｔｅＶｅｌｏｃｉｔｙ是靠电压阻抗原理显示导管的，当以腹部贴片做参照时，任何导管一旦进入血管并与体内有接触，就能显示出来。一般情况下，先送ＣＳ１０极导管，在送导管至心腔的过程中，动作应当缓慢轻柔，如遇阻力或三维系统显示导管头端背离心脏方向，则提示导管的方向有可能不对，须做调整。当１０极导管送至下腔静脉口时，可见远端电极（１２电极）显示Ａ波电位；而１０极导管的３４～９０电极均不显示电位时，表明导管正位于下腔静脉开口附近。此时，打开三维系统中的建模功能，经过以下三步可基本构建出右心房结构（可参见图１为消融大头导管构建的右房和三尖瓣环电解剖模型）：①将１０极导管轻轻打弯，旋转导管以了解下腔口部的粗细及左右、前后关系；②松弯后，轻送导管向上，直到１０极导管的远端电极（１２电极）未有Ａ波，这时可基本判定导管位于上腔静脉处；③同样地，在此处打弯旋转，同时缓慢回撤导管至右房内，可打大弯旋转。再根据左右前斜的角度，在打弯旋转的过程中将１０极导管送入ＣＳ。一旦１０极导管置入ＣＳ，就可将参照改为１０极导管（比用腹部贴片做参照更稳定），再将４极标测导管和４极希氏束导管送到相应心腔，进行电生理检查。在右房推送导管的过程中，若遇阻力或出现大Ａ波，要警惕右心耳的可能，此时务必回撤导管。整个操作过程中，动作应尽可能轻柔缓慢，以免造成心包穿孔。３．２ 消融导管的操作基于构建好的右房、三尖瓣环电解剖模型，可进行下一步操作。如果经电生理检查确定是右侧的心动过速，如房室结折返性心动过速、右侧旁路参与的房室折返性心动过速、右室流出道室早、三尖瓣峡部依赖的房扑等，则撤出一根４极标测导管，并经先前的６Ｆ普通鞘管送ＳＲ０长导丝，然后置入ＳＲ０长鞘管。ＳＲ０长度约６３ｃｍ，可在术前适当比较鞘管到患者剑突下的距离，从而估算长鞘进入心脏的大致长度。消融导管在长鞘内时，阻抗为９９９Ω以上；只有当消融导管头端出长鞘并接触到组织后，阻抗会降至８０～１５０Ω，为人体正常阻抗，同时也可经三维系统将消融导管可视化。一般以１０极导管为参照，先标测出４极希氏束电图和ＣＳ口；然后，相应地标出三尖瓣环的九点和六点，构建一个右房模型；再消融相应的慢径区域或瓣环旁路。若为三尖瓣峡部依赖的房扑，则在构建好瓣环后，从三尖瓣环六点至下腔静脉口划一消融线。若为右室流出道室早，则务必要确定好三尖瓣环，消融导管在送入流出道时，如果有压力消融导管指导，则会更安全；无论如何，于左前斜的条件下，消融导管不应在希氏束的垂线右方，而应在其左方，以确保消融导管贴近间隔。若为左侧旁路，则可直接穿刺右股动脉，应用短鞘管送消融导管，进行相应的操作。一般消融导管在左右前斜两个角度，可直行跨主动脉瓣环进入左室，然，然后再打弯勾起至二尖瓣环进行标测和消融。左侧为左前斜位（ＬＡＯ）４５°，右侧为右前斜位（ＲＡＯ）３０°。灰色为消融导管构建的右房模型，紫色为三尖瓣环和部分右室流入道，白色点为三尖瓣环上标测的点，绿色代表希氏束部位，红色为消融慢径路时的靶点，*色导管为冠状窦电极。ＳＶＣ：上腔静脉，ＩＶＣ：下腔静脉，ＲＡＡ：右心耳，ＨＩＳ：希氏束，ＣＳＯ：冠状静脉窦开口图１ 右房、三尖瓣环、冠状静脉窦的ＥｎＳｉｔｅＶｅｌｏｃｔｉｙ电解剖４ 消融结果２０１７年６至９月，我院共尝试为２２例患者实施零Ｘ线绿色消融，其中男女各１１例。在上述２２例患者中，有２例三尖瓣峡部依赖型房扑，８例右室流出道室早，９例房室结折返性心动过速，１例Ｂ型预激综合征，２例Ａ型预激。在手术完成情况方面，共２１例取得成功；１例左侧旁路的年轻女患者因身材矮小致导管不能到位而失败，改用Ｘ线透视下很快到位。总体手术时间平均８６ｍｉｎ，手术时间并没有延长，也无严重并发症出现。５ 讨论随着相关医疗设备的完善和技术的成熟，零Ｘ线绿色电生理消融逐步变为了现实。在近几年三维指导消融的基础上，我院今年起开始尝试零Ｘ线消融。实践证明，零Ｘ线下对室上速，简单室早和经典房扑、房速等的消融治疗是完全可能实现的。根据我院上述消融结果，在右室层面的操作无一例失败；左侧因逆行操作导管难度更大，而出现一例左侧旁路失败。医院的喻荣辉等在很多学术会议上演示了三维建模指导下零Ｘ线穿间隔的同时消融房颤。相信随着零Ｘ线穿间隔技术的推广应用，零Ｘ线消融将全面覆盖各类心动过速的治疗，甚至可以在零Ｘ线条件下为儿童、孕妇等特殊人群安装起搏器。ＥｎＳｉｔｅＶｅｌｏｃｉｔｙ由于是依靠接触阻抗的原理建模，因此它应用范围广泛，任何导管只要有电信号，就能建模并进行操作，实现了“所见即所得”，因此广泛运用于各类心律失常的消融和电生理检查中。当然，任何技术都有自身的优势与缺陷。三维指导下的零Ｘ线射频消融技术因其无辐射，医生和患者皆免于辐射伤害，尤其适用于儿童、孕妇等特殊人群的消融；医生也免去了常年穿戴铅衣所带来的颈、肩、腰等部位负荷过重的伤害。然而，任何技术都不可能是完美的，零Ｘ线技术也概莫能外。我们在看到该技术优越性的同时，要清醒地认识到它并不是万能的，也存在如下缺陷：①术前不能显示血管走行和心脏结构，只有靠导管送至血管和心腔后才可以构建三维模型。如股动脉或静脉穿刺失败或走行异常，则导管不能上送导管；对于房间隔缺损患者，有可能将冠状静脉窦电极送至左房，造成穿孔和心包填塞；对永存左上腔静脉患者进行操作时，可能错误地放置电极。②不能实时显示心脏跳动，也不能及时发现心包填塞等并发症的风险。医院建立了零Ｘ线导管室，同时配备有床旁心脏超声，并且隔壁导管室有数字减影血管造影（ｄｉｇｉｔａｌｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ，ＤＳＡ）机作为备用，以便及时检查和发现异常情况。若有解剖结构异常，可随时应用Ｘ线来辅助解决问题。为安全起见，零Ｘ线技术的应用须配备相应的设备设施，限制了其应用范围。笔者认为，零Ｘ线消融不宜在缺少心脏外科配备和ＤＳＡ医院开展。虽然射频消融技术非常安全，很少有严重并发症，但是不意味着其绝对安全。从零Ｘ线消融结果来看，心包填塞、解医院都会遇到，一旦发生或遇到，如果既无ＤＳＡ机及时发现病情，又无外科保障安全，很可能会使患者的死亡率升高。无论何种情况下，术者都不能罔顾患者性命而盲目开展新技术。因此，新技术尽管优势明显，但也不宜盲目推广。
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