点评专家：董吁钢教授
医院心血管医学部主任
教授，主任医师，博士研究生导师
卫健委辅助循环重点实验室主任
中华医学会心脏起搏和电生理学会委员兼抗心律失常药物学组副组长
中华医学会心血管病分会代谢性心血管病学组副组长
中国生物医学工程学会体外反搏分会候任主任委员
中国心衰中心联盟执行主席
中国医师协会心内科医师分会常务委员
广东省医师协会心内科医师分会名誉主任委员
广东省医学会心血管病分会副主任委员兼高血压学组组长
广东省医学会起搏和电生理学分会常委兼抗心律失常药物和心电图学组组长
中华心力衰竭和心肌病杂志副总编
中华心血管病杂志等八个杂志编委
病例作者：陈爱兰教授
广州医院心内科心衰中心副主任
医学博士，主任医师，硕士研究生导师
广东省五一劳动奖章获得者
第十一届南粤巾帼十杰（广东省三八红旗手标兵）
年中国医师协会第二届“中青年心血管病菁英”抗疫英雄奖
年中国女医师协会“最美抗疫巾帼人物”
广东省病理生理学会第一届心血管专业委员会青年委员会主任委员
广东省医师协会心力衰竭专业医师分会委员会常委
广东省女医师协会心血管病专业委员会常委
广东省女医师协会心力衰竭与代谢性心血管疾病专业委员会常委
广东省胸部疾病学会心脏健康工程专业委员会常委
广东省病理生理心血管专委会常委
广州市医师协会心血管病专业委员会常委
广东省医学会心血管病分会第十届委员会青年委员
病例临床资料
中年男性患者，因“反复心悸、气促6年余，加重2月，再发5天”入院。患者6年前无明显诱因出现心悸、气促，呈持续性，轻微活动后可加重，休息后稍感缓解，伴夜间端坐呼吸，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，来我院就诊，心脏彩超提示扩张型心肌病、全心扩大，予抗凝、抗炎、利尿、减慢心室率、降低肺动脉高压等治疗后症状可缓解，但心悸气促症状仍有反复。2月前患者自觉心悸、气促症状较前加重，缓慢平地走约米或爬两层楼梯即可现，休息后可缓解，伴双下肢轻度浮肿，再到我院住院治疗，予“利尿、强心、抗血小板、控制血压、改善循环”等对症支持治疗后，症状稍好转，患者即要求出院。出院后规律服用“地高辛0.mgbid、呋塞米20mgbid、螺内酯20mgbid、氯比格雷25mgbid、贝那普利10mgbid”等药物治疗，症状仍反复，未见明显好转。
5天前患者无明显诱因上述症状较前进一步加重，缓慢平地走约米或爬一层楼梯即气促，休息后可缓解，伴夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，伴双下肢轻度浮肿，无咳嗽、咳痰，无发热，无头晕、头痛等不适，为进一步诊治，遂再次到我院急诊就诊，拟“扩张型心肌病”收入我科。患者自起病以来，精神、睡眠一般，胃纳欠佳，2天前出现进食后呕吐，进食少，尿量较前减少，具体不详，大便未解2天，体重变化不详。患者有“高血压病”6年余，近期服用贝那普利10mgbid控制血压，自诉血压控制尚可（具体不详）；有“肺栓塞”病史6年余；有“双侧颈动脉粥样硬化伴斑块、高尿酸血症”多年。
体格检查
双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及湿啰音。无心前区隆起，心尖搏动位于左锁骨中线外1cm处，无震颤，心律不齐，心率次/分，心界向左下扩大，心音正常，二尖瓣区可闻及吹风样杂音。双下肢膝关节以下凹陷性浮肿。
心电图示窦性心动过速，二度一型房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞（图1）。心脏超声检查（图2）提示符合扩张型心肌病声像，轻度三尖瓣返流，重度二尖瓣返流，左室收缩功能明显减退。颈动脉超声检查（图3）提示双侧颈动脉粥样硬化伴斑块，双侧椎动脉未见异常。胸部X线检查如图4所示。
图1
图2
图3
图4
结合患者基本情况及各项检查，初步诊断为扩张型心肌病，全心扩大，频发室性早搏，二度一型房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，心功能Ⅳ级；脉栓塞；高血压（2级，很高危）；双侧颈动脉粥样硬化伴斑块；高尿酸血症。患者经治疗后顺利出院，出院时诉活动后稍觉乏力，无心悸、气促，无咳嗽咳，无胸闷等，精神尚可，睡眠尚可，食欲尚可，大小便正常。查体：血压/68mmHg，心率71次/分，双下肺未闻及少量干啰音，心律不齐，心音强弱不等，二尖瓣区可闻及吹风样杂音，心界向左下扩大，手术切口无潮红、无渗血，双足可见痛风结节，轻度凹陷水肿。患者治疗策略调整及症状改变如下表所示。
出院带药
伊伐布雷定5mgbid，利伐沙班10mgqd，阿普唑仑0.4mgqn，参松养心胶囊0.8gtid，酒石酸美托洛尔6.25mgbid，胺碘酮0.2gbid，碳酸氢钠片1.0gtid，枸橼酸莫沙必利分散片5mgtid，螺内酯20mgbid，曲美他嗪20mgtid，培哚普利2mgqd，苯溴马隆胶囊50mgqd，呋塞米片20mgqd，法莫替丁20mgqd，单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgqd。
出院后定期复查，并于-10-26和-11-28进行心脏起搏器随访，随访结果见图5、图6；患者出院后Pro-BNP指标变化及EF%变化如下表所示。
图5、图6：患者出院后心脏起搏器随访记录
专家点评
患者的诊断明确，扩张型心肌病导致全心衰竭；频发室早、完全性左束支传导阻滞；高尿酸血症。对于既往血压高是高血压病还是心衰加重时致血压高则难以鉴别，因高血压病和扩张型心肌病史均为6年。这次入院时心功能IV级，心衰恶化，心率次/分，心彩超提示EF29%。患者心率快伴射血分数低、急性肺水肿，此时β受体阻滞剂难于上调剂量，因其不良反应如负性肌力可能会导致心衰加重。在使用了去乙酰毛花苷注射液后患者心率仍然较快，气促难以缓解。故在血流动力学相对稳定后加用伊伐布雷定以减慢心率，该药可特异性阻滞If通道，减慢心率时增加每搏输出量、不降低血压，且无负性肌力作用，很少影响心肌传导1-3，此时使用伊伐布雷定既可更好地控制心率又符合指南的要求4，因在该时间段β受体阻滞剂剂量上调的空间基本没有达到此时的最大耐受量、且心率70次/分。患者住院过程中及出院后按心力衰竭的规范化治疗后病情逐渐好转，伊伐布雷定早期应用使β受体阻滞剂的剂量更好上调，更好地改善心力衰竭的症状（提高生活质量）和预后（降低再住院率）。需要指出的是，患者住院期间及出院后用药中均使用了胺碘酮，此药物可延长QT间期，因此在合并使用伊伐布雷定时需对心电图进行严密监测。
在心衰患者的长期治疗和管理中，规范化治疗和随访是非常重要的，其中心率的控制是重要的靶点之一5。把心率控制在目标范围内，有助于提高患者的生活质量、减少终点事件的发生。对于急性心衰患者，原心功能正常患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低、以及心率增加15～20次/分钟，可能是左心功能降低的最早期征兆4。对于已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/分钟，则需联合应用伊伐布雷定，将患者的静息心率控制在60次/分钟左右4。该病例就是临床常见且需两药联用的典型病例。
此外，该病例还提醒我们在临床工作中需加强患者教育和规范随访，尤其是在随访中需进一步探讨互联网技术在提高治疗和随访的依从性，期待在医患的共同努力下使心衰的规范化治疗和管理越来越好。
参考文献
[1] Bucchi,A.Current-dependentBlockofRabbitSino-AtrialNodeIfChannelsbyIvabradine.JournalofGeneralPhysiology,,(1):1-13.
[2] ThollonC,CambarratC,Jo?lVian,etal.ElectrophysiologicaleffectsofS,anovelsino-atrialnodemodulator,onrabbitandguinea‐pigcardiacpreparations:
