病例汇报：陈淑靖单位：医院呼吸与危重症医学科64岁男性患者，胸闷、气促1周，医院就诊，下午收入院，夜间7点左右气管插管，一天内病情急剧恶化，何故?且患者炎症指标高，多器官功能损伤，需要完善哪些检查以进一步明确病因？且看本期大查房，如何拨开迷雾，寻求答案。
病例介绍
基本信息患者，男性，64岁，退休。年8月3日转入我院呼吸监护室。
主诉胸闷、气促1周。
现病史患者于年7月28日开始出现胸闷、气促，考虑因腰椎病绑腹带所致，故未予以重视。于8月1日再次出现胸闷、气促加重，并伴咳嗽、痰中带血，无发热；晨医院门诊就诊。胸部CT示：两肺炎症？肺水肿？心影增大（图1）。查血：WBC9×/L，N%90.5%，PLT47×/L，Hbg/L，CRPmg/L；心功能标志物：BNPpg/ml；尿常规：尿蛋白（++），尿隐血（+++），白细胞（++），胆红素（++）。
图1患者门诊胸部CT
临床考虑心功能不全，8月1医院将患者收入心内科病房，给予利尿、强心（多巴酚丁胺）、营养心肌等支持治疗，以及抗感染（头孢曲松2.0gqd静脉滴注）、止咳等对症治疗。患者于静脉滴注头孢曲松过程中出现呕吐数次，房颤、气促加重，且氧合下降，面罩吸氧下SpO2为77%。于夜间7点左右予以气管插管。医院ICU。呼吸机参数不详。
镇静镇痛、抗感染（美罗培南1.0gq8h+利奈唑胺0.6gq12h）、强心（左西孟旦）、抗炎（甲泼尼龙40mgq12h）、升压、护肝、补充白蛋白、抑酸护胃、化痰平喘等对症治疗。
8月2日复查各项指标，查血：PLT37×/L，WBC17.3×/L，Hbg/L，PCT16.1ng/ml，CRPmg/L；BNPpg/ml；尿素15.6mmol/L，肌酐μmol/L；白蛋白29g/L，总胆红素μmol/L，ALTU/L，ASTU/L；血气分析：pH7.25，PaCO.5mmHg，PaOmmHg，实际碱剩余-6.5mmol/L（FiO%）。
因肌酐水平升高，少尿（ml/d），予CRRT超滤（ml）维持内环境稳定。
8月2日因氧合差，休克（去甲肾上腺素维持），少尿，为进一步治疗转至我院。
既往史肾炎病史10年，每年监测肾功能，年7月9日肝、肾功能及肿瘤标志物检查均正常；高血压病史3年（服药1年，具体药物不详），现不服药2年，血压平稳；前列腺增生病史，长期服用非那雄胺+坦索罗辛；抑郁症多年，长期口服舍曲林+氯硝西泮+奥氮平；否认有糖尿病、脑梗死、慢阻肺等病史。
个人史吸烟史30余年，日吸烟20支，未戒；否认嗜酒史。
入科后评估
T37.1℃，P次/min，R25次/min，BP/57mmHg（去甲肾上腺素维持），SpO%（气管插管FiO%）。镇静状态，双肺听诊呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心律不齐，无杂音。腹软，无压痛，双下肢浮肿，神经系统体征（-）。炎症指标及病原体WBC13×/L，N%87.3%，L%6.1%，Hbg/L，PLT58×/L；CRPmg/L，PCT11.8ng/ml；肿瘤坏死因子27.6pg/ml，白介素2受体U/ml，白介素-pg/ml，白介素-8pg/ml。巨细胞病*IgGU/ml，IgM（-），DNA（-），风疹病*、疱疹病*、EB病*、流感病*、新冠病*（-），柯萨奇B组病*、肠道病*RNA均（-）。T-SPOT（A0，B1）；隐球菌荚膜抗原（-），肺炎支原体抗体IgM、IgG1∶40，G试验（-）。呼吸系统评估pH7.27，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-26mmol/L，SBE-1.9mmol/L；（P-SIMVPCabovePEEP/PEEP24/8，FiO%）PFRmmHg。床旁气管镜：气管插管下端可见红色胶冻样痰液附着，左、右侧各级支气管管腔通畅，黏膜光滑，未见新生物，可见中等量红色黏痰，予以吸出（图2）。图2患者床旁气管镜胸部X线片：两肺弥漫炎性渗出，两侧胸腔积液，肺水肿可能（图3）。图3患者胸部X线片心脏及循环评估cTnT0.ng/ml，BNPpg/ml，肌红蛋白ng/ml。乳酸1.5mmol/L。心超：左室整体收缩活动减弱（EF42%）；右房室增大，轻中度三尖瓣反流伴轻度肺高压。心电图：房颤伴快心室率，T波改变。其他脏器功能评估TBmmol/L，CBmmol/L，AST76U/L，ALT70U/L。白蛋白31g/L，球蛋白24g/L，免疫球蛋白均正常范围。Scrμmol/L。Na+mmol/L，K+4.4mmol/L，Cl-mmol/L。淀粉酶、脂肪酶阴性。D-二聚体1.91mg/L，纤维蛋白原mg/dl，PT14.2s，APTT33.4s，INR1.25。自身免疫抗体/风湿全套（-）。HIV、RPR均阴性。淋巴细胞亚群正常范围。尿常规：蛋白（+），胆红素（++），隐血（++），白细胞阴性。
病史特点
进展性肺部浸润性病变，咳嗽，血白细胞＞10×/L，需气管插管机械通气治疗，脓*血症休克+血管活性药物，多肺叶浸润，氧合指数≤mmHg，血尿素氮7.14mmol/L。
诊断重症肺炎，ARDS（中度/PFR50），肝功能不全，心功能不全，肾功能损伤，血小板降低，DIC倾向，高血压，前列腺增生，抑郁症。
追问病史家庭合睦、经济条件良好；发病前无旅游史；除规律服用的药物外（治疗前列腺和抑郁症），无新增药物和食疗物质；独居于乡下，有田地几亩，种些菜，养些鸡鸭；性格孤僻，与邻居关系不佳；有皮肤病（具体不详），喜欢赤膊赤脚下水田劳作。
多器官功能损伤-病因？重症肺炎？（病原菌？）肺出血-肾炎综合征？ANCA相关性血管炎？爆发性心肌炎？肺栓塞？中*性疾病？少见的感染性疾病？
节点1：考虑病因是什么？还需要做哪些检查？
专家讨论
耿爽教授：首先，患者起病急，一般状况尚可，虽然门诊查体显示白细胞增高，血小板降低，但情况并不严重。然而患者胸部CT表现很像心源性肺水肿，那么导致心源性肺水肿的原因是什么，需要进一步探讨。患者既往并没有心脏疾病，就诊前一月肝肾功能正常，能否用感染解释疾病的诱因，仍然值得思考。其次，患者就诊时尿常规检查异常，是否提示肾脏疾病急性加重，仍未可知。再次，该患者于滴注头孢曲松过程中出现急性呼吸衰竭，是否与输液反应有关，还是与输液过程中出现反流或误吸有关？我个人认为患者此次发病可能是由感染诱发，但不能简单以“一元论”解释患者从起病至急性呼吸衰竭和MODS的过程。而且患者入院时即存在血小板降低，是原发的血液系统疾病所致，还是感染或其他疾病继发所致，亦尚不明确。所以下一步需要明确患者致病菌和感染部位，可将痰液送检NGS；另外，需要完善腹部CT，以明确是否有其他感染灶；建议行骨髓穿刺，以明确导致血小板降低的原因。罗红教授：患者64岁，虽然有高血压和肾炎病史，但病情相对稳定。患者就诊前病程持续将近1周，门诊查血显示CRP水平较高，胸部CT提示肺部炎性渗出，医院给予了针对心衰的治疗措施，但效果不理想。诊断方面，我个人首先考虑感染性疾病；另外，患者输液过程中出现了数次呕吐，所以不除外呕吐导致误吸进而加重感染。插管后，患者心、肝、肺、肾等脏器功能均出现异常，导致这种情况的原因我认为感染的可能性大。目前需要明确患者的病原学，结合患者病史，独居乡下，养鸡鸭，赤膊赤脚下水田劳作，不能排除鹦鹉热衣原体感染和钩端螺旋体感染，如何确定？首先，询问病史非常重要；其次，不遗余力地查病原学。所以针对此患者，病原学检测是非常必要的。孙兵教授：
该患者起病急，胸部CT提示肺水肿，根据患者表现，更接近心源性肺水肿。患者有肾炎和皮肤病病史，结合后续检查结果，可以排除免疫抑制相关感染的可能。从诊断和鉴别诊断的角度分析，感染性疾病和非感染性疾病都要考虑，非感染性疾病有哪些，优先打击哪些器官，才会导致患者出现这种情况，目前确实较难明确。当前阶段还是要优先考虑感染性疾病，需要特别
