北京中科白癜风医院科学大讲堂 http://m.39.net/pf/a_5877525.html照日格图
《NEJM医学前沿》顾问；NEJM编委（-）
编者按：周日刊登的照日格图专栏，主要围绕医学论文的写作和临床研究的设计、执行等话题，并穿插医学趣谈。
在上一篇文章（《回顾性病例系列研究：选题、设计、实施和论文撰写（5）》）中，我们已经看到了方医师对于他选定的课题“房性期前收缩的治疗和心房颤动的预防”进行设计时对统计学分析的初步考虑，包括基线情况的组间比较、主要和次要结局不同数据的组间比较、计量资料的t检验、数据分布的正态性检验等。本篇重点介绍设计方面的其他相关问题，如随访观察的作法和内容、分组的进一步考虑等，以及对稿件写作的考虑。现在方医生想到的问题是，分组的问题究竟应当怎么解决？这取决于现有病例资料的构成情况。实际上，用那三种药中的每一种药治疗过的人数均远远超过了20例，而且用胺碘酮和美托洛尔或其他β受体阻滞剂治疗的人数都超过了例，用普罗帕酮的人数也已经超过了80例。而这三种药均未使用的人数也超过了例。也就是说，对照组病例数似乎也富富有余。因此，将患者分成四个组，进行对比分析是完全可能的。下一步是要按照方医生自己定的纳入和排除标准，对病人进行筛选。这个工作量不小。目前的技术尚难以利用电脑进行快速自动或半自动筛选，但电脑还是可以帮很大的忙。例如，先把四个组的备选病例分出来，即把服用胺碘酮、美托洛尔、普罗帕酮，以及这三种药均未使用的患者分别选出来，标上第一至第四组。然后，将各组数据做成子数据库。将纳入和排除标准打印出来，放在工作台上，对各组逐个病例核实，将符合纳入标准，但不符合排除标准的患者数据放到入选的子数据库中。这就是基本以手工方式进行的初筛。初筛完成后还要针对其他因素，如用药时间至少多少天，用药剂量和给药方式是否规范，复查记录是否比较完善，等等，进行进一步的核查。对于基本满足要求的病例做好标记。经过这种初筛和复核之后，选定的病例就是最终纳入研究的病例了。更加艰巨的任务是将选定患者的数据录入最终的数据库。如果能从病案室的数据库转入SPSS或其他即将用于统计学分析的软件相应的数据文件中则更好。如果不能，就要手工录入。在录入时，可能会遇到很多问题。例如，对于复查动态心电图记录报告，是否有多少录入多少？还是要有适当的选择？对普通心电图报告如何录入？一种简单的处理方法是，有多少，录入多少。对于事先选定的主要结局和次要结局，则必须严格按照对治疗后时间的基本要求进行，如果发现数据缺失，要做出明确的标记。对于实验室检查结果的记录，也要严格按照研究设计规定的方式进行。对于影像学检查结果，与心血管疾病无关的项目可以不录入，但超声心动图检查结果应全部录入。对于对照组病例，应当提出哪些要求，这也是一个重要问题。首先要满足纳入本研究的基本要求，如，年龄应当在18-65岁之间，诊断为房性早搏，24小时内早搏次数不少于次，但未用过前述三种药中的任何一种。用过其他抗心律失常药者，也不能纳入。使用中成药（例如参松养心丸、稳心颗粒或中药汤剂）者可以纳入。但在这个方面有许多具体问题。例如，有的患者病情突然发生变化，在房性早搏基础上出现比较严重的心律失常，如室上性心动过速、频繁的室性早搏，阵发性心房颤动、室性心动过速等。在这种情况下，医护人员会积极治疗或抢救，肯定要用抗心律失常药，而且多数情况下用静脉注射、静脉输液等方式给药。这类患者要不要纳入？方医生有点拿不准。翻阅一些资料后，他觉得，要是纳入，对照组和治疗组都应当纳入。但又不能保证三个治疗组中每个组都有这种病人，而且各组这类重症患者所占比例相对平衡才好。因此这种情况会使研究变得复杂。但为了保持观察的客观，最终决定还是纳入那种突然转重、接受紧急抢救治疗的患者，只要在病情转重前的情况符合纳入条件。下一个问题是联合用药的问题。有的患者，甚至不少患者是高血压患者，他们在没有早搏时就用了β受体阻滞剂。有了房性早搏后用抗心律失常药时加用了例如胺碘酮或普罗帕酮。这样就等于同时用了我们选定的三种药中的两种。也可能有少数患者三种药都用的情况。这种情况应当怎么处理？严格地说，应当仅纳入只用一种抗心律失常药的患者，否则无论结果是有效还是无效，都难以确定是哪种药的作用或带来的*性或副作用。另外，还要看并用两种或三种药的情况是不是多见。如果很多，可以考虑纳入，然后做亚组分析。如果不多，就排除，否则增加分析和解释的难度。针对这类问题，总的原则还是尽可能保证可比性。目前无论国内还是国外都还没有关于这类问题的指南。对于没有指南或统一要求的问题，科研人员应当可以提出自己的看法、初步的意见和建议，提交给有关的学术和管理部门考虑、审批。我们在前文中已经看到方医生对统计学分析的初步想法。那些想法是合理、符合实际的，而且也还属于初级的统计学分析。但在进一步阅读文献，与同事交流，想起看过的关于临床试验的参考书内容之后，想到了在进行临床试验设计或数据分析时，是否需要对各组病例进行适当分层的问题。这个问题涉及研究的结果与患者的特征之间的关系。这个问题本来是对随机对照的临床试验而言，是必须要考虑的问题，但对于回顾性病例系列研究而言，似乎还没有人提出这方面的问题。但方医生想到，他做一项回顾性病例系列研究，也可以说是为未来做随机对照临床试验打基础，做准备。因此应当可以考虑。假设某种药物对于房性早搏治疗有效，那么该药是否对具有不同特征的患者都有效呢？或者如果某种药可引起某种不良反应，在什么样的研究对象中容易引起那种不良反应呢？男性？女性？年龄大的？病情较轻的？病情较重的？当然，由于病例数有限，难以对研究对象特征进行过细的分类和分析，过细分类的后果可能是每种情况的人数很少，统计学检验功效不足。从分层或亚组分析的角度，对于研究人群的特征，可以考虑的问题很多。例如，性别、年龄、族群、病情的严重程度、有无基础疾病，以及如果有的话，基础疾病的种类和程度，等等。方医生的这个回顾性病例系列研究初步考虑根据以下特征分层并做亚组分析：性别、年龄（分为≥55岁和55岁）、有无基础疾病（即心血管疾病）、病情轻重（以房性早搏次数是否≥0/24h分类）。（未完，待续）版权信息本文由《NEJM医学前沿》编辑部负责编写。如需转载，请联系collaborationnejmqianyan.cn。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
