邓跃林笔谈致命性心律失常急诊新观念 [复制链接]

致命性心律失常：是指能使患者在短期内死亡的心律失常。换言之，凡属于极易导致心源性猝死的心律失常都可称为致命性心律失常。发作时患者多伴明显的心悸、眩晕、晕厥或抽搐等血流动力学障碍症状，甚至猝死。

即刻致命的室性心律失常

即恶性心律失常（MA）：

包括原发性或非原发性心室颤动、心室扑动和持续性室性心动过速。

电风暴是反复发作的致命性的恶性心律失常，是24h内室性心动过速、心室颤动发作≥3次或置入型心律转复除颤器（ICD）置入后正确放电次数≥3次的一组综合征。

各种严重的缓慢型心律失常：如莫氏二度II型房室阻滞、三度房室阻滞；窦房功能衰竭包括严重窦缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征或慢-快-停综合征。

宽QRS心动过速

心电图显示心率次/分伴QRS波群增宽ms（在走纸速度为25mm/s的标准心电图中3个小格）。如果诊断不明确，按室速（VT）处理（最常见的原因）。明确心脏基本节律，并据此进行下一步处理

室性心动过速

非持续性室速(发作持续时间短于30s，能自行终止)的病人通常无症状。持续性室速(发作持续时间超过30s，需药物或电复律始能终止)则常伴随明显血流动力学障碍与心肌缺血。临床症状包括低血压、少尿、晕厥、心悸、气促、心绞痛等。

心电图表现：

①频率多在－次/分，节律可稍不齐；

②QRS波群宽大畸形，时限通常＞0.12s；

③如能发现P波，并且P波频率慢于QRS频率，P-R无固定关系（房室分离），则诊断明确；

④偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室性心动过速的诊断。

根据其形态的特点又分为单行性室速（MVT）和多形性室速（PVT）

心室扑动（ventricularflutter）和心室颤动（ventricularfibrillation）

常见于缺血性心脏病。临床表现：临床症状包括意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。目前认为心室扑动时心室肌产生环形激动的结果。

室扑心电图特点：是无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达－次/分，心脏失去排血功能。室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而导致死亡。

室颤往往是心脏停跳前的短暂征象，由于心脏出现多灶性局部兴奋，致完全失去排血功能，其心电图特点：QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率－次/分。

电复律

直流电复律是抢救致命性心律失常行之有效的重要手段。在致命性心律失常发生时，尽快进行电除颤和电复律是恢复血流动力学稳定的首要措施，因此，在治疗室性心动过速或心室颤动的过程中不能完全依赖电复律，必需将电复律与药物疗法结合起来。在转复心律后，必须进行合理的心肺脑复苏治疗，以保证重要脏器的血供。

同步直流电转复

1．适应证：适用于心房颤动、阵发性室上性心动过速、阵发性室性心动过速，尤其适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效者。

2．操作步骤：(1)患者仰卧。(2)吸氧。(3)持续心电监护。(4)建立静脉通道。(5)做好气管插管等复苏抢救准备。(6)将复律方式调为同步。观察心电图示波，检查除颤器同

步性能。(7)经静脉缓慢注入镇静剂（如安定、咪唑安定等），直至神志朦胧状态，停止用药。(8)将电极板涂以导电糊，并分别放置于患者右锁骨中线第2肋下方及左腋中线第4肋间，电极板与皮肤紧密接触。(9)根据不同心律失常选择复律电量并充电。关闭氧气。(10)充电完毕，周围人员离开床边。持续按住放电按钮，直至放电。(11)观察并记录心电图。如无效，可重复电转复（最多3次）。再次复律应增加电量，最大可用到双相波J，单相波J。(12)转复过程中与转复成功后，均须严密监测心律／心率、呼吸、血压、神志等变化。