心肌炎是由各种原因引发的心肌细胞、心内膜、血管等的炎症反应。病*性心肌炎是由于病*侵犯心脏，引起局限性或弥漫性的急慢性心肌炎性病变的疾病，病变可能累及心包或心内膜。该病早期表现与普通"感冒"极为相似，很容易被误诊为上呼吸道感染或流行性感冒。下面从一则病例说起。
一
病例：不仅仅是"感冒"
患者，男性，19岁，主因"感冒1周，加重伴胸闷、发热2天"入院。患者1周前"感冒"，出现头晕、乏力等症状，未予重视，后出现发热，伴胸闷、胸痛。入院前6小时，就诊于急诊科。
急诊心电图示V1~v3导联病理性Q波形成，T波异常改变。
心肌酶检查显示肌钙蛋白T为0.49ng/ml，肌酸激酶同工酶7.6ng/ml，NT-proBNP水平pg/ml。
查体：体温36.9℃，呼吸25次/分，脉搏次/分，血压82/56mmHg；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，心界叩诊大，心率次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音；腹软，双下肢无水肿，既往体健。
复查心电图，示窦性心率，I度房室传导阻滞，异常Q波，不完全右束支传导阻滞。
血常规示白细胞总数21.48×/L，粒细胞百分比85.3%，嗜酸性粒细胞百分比0.8%，血钾2.65mmol/L，降钙素原水平1.01nm/ml，NT-proBNP水平pg/ml。
超声心动图提示室壁弥漫性运动减低，左室收缩功能减低。
胸片提示两肺感染。
患者发病前有上呼吸道感染史，结合症状、体征及辅助检查，初步诊断为急性重症病*性心肌炎。
给予多巴胺升压、呋塞米利尿、多索茶碱平喘及补钾纠正电解质紊乱，2小时后患者血压维持在/61mmHg，心率98次/分，心衰症状纠正。病情平稳后给予类固醇激素冲击、抗生素控制肺部感染，营养心肌、改善心肌代谢，低分子肝素抗凝等综合治疗，3天后患者胸闷、胸痛症状缓解，心肌酶、NT-proBNP较前下降。
入院第18天患者胸闷、胸痛症状消失，肺部呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率62次/分，律齐。超声心动图示静息状态下心内结构未见明显异常，遂予以出院。
二
关于病*性心肌炎
多数病*性心肌炎患者发病前有上呼吸道感染病史，病情程度不同，轻者可无症状，严重者可发生血流动力学障碍或猝死。临床诊断急性病*性心肌炎主要依赖于病*感染史、症状、体征、心电图及心肌损伤标志物。
基本病因
多种病*可引起心肌炎，柯萨奇病*、细小病*B-19、人疱疹病*6型、Echo病*等为常见致病原因，其他包括人类腺病*、EB病*等。约5%的病*感染者可累及心脏发生心肌炎，可为病*感染后直接侵袭心肌，也可为病*感染后的自身免疫反应所致。对于年轻人来说，病*性上呼吸道感染引起的心肌炎相对多见，而且比较严重，以青壮年为主。
临床表现
由于病*性心肌炎是由病*感染引发，因此其早期表现往往为"感冒"前驱症状，如全身酸痛不适、发热、流涕、头痛等，还有许多患者早期仅有低热、明显乏力、不思饮食或伴有轻度腹泻，这些症状可持续3~5天或更长，常被误认为普通病*性"感冒"或"流感"。
发病7~10天后患者可能出现胸闷、心悸、极度乏力、易出汗等症状。此时如果进行心电图检查，可能发现有早搏等心律失常和心肌损害表现，心肌酶水平可能升高。
病*性心肌炎的病变程度不一，症状也变化较大。轻者可以毫无症状，重者可以出现心脏弥漫性扩大、心力衰竭、严重心律失常、晕厥、猝死等。
怀疑病*性心肌炎时，应做哪些检查？
体格检查
心率增速与体温不相称，或心率异常缓慢，均为病*性心肌炎的可疑症状。心脏听诊时，心尖区可能有收缩期吹风样杂音或舒张期杂音，杂音响度不超过3级。心尖区第一音可减低或分裂，心音呈胎心样。
部分患者可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝体积增大等心力衰竭征象。
心电图
心电图变化包括ST段改变、T波倒置或类似急性心梗的ST段抬高。
实验室检查
肌钙蛋白I和肌钙蛋白T可能会升高。其他炎性标记物，如白细胞计数、红细胞沉降率和C反应蛋白，可能会有升高。
超声心动图
超声心动图可表现为室壁运动异常、左室增大、左室收缩功能减低等，也可能表现正常。心脏舒张期直径大小正常或增大，但间隔厚度正常。
冠脉造影
通过冠脉造影可排除冠状动脉疾病。
病*血清学检查
病*检查有助于早期诊断，基因检测可明确病原体。
心脏磁共振成像
磁共振成像的诊断价值较高，典型表现为T1和T2信号强度增加，提示水肿；心肌早期钆强化提示心肌充血，钆延迟强化扫描可见心外膜下或心肌中层片状强化。
心内膜心肌活检
心内膜心肌活检是诊断的"金标准"，除用于确诊外，还有助于病情和预后的判断。但鉴于其为有创检查，主要用于病情重、治疗反应差、原因不明的患者。
三
确诊后可采取哪些治疗手段？
病*性心肌炎目前尚无特异性治疗，治疗以控制病*感染和心肌炎症为主。虽然大多数患者经治疗可恢复健康，但也有相当一部分急性病*性心肌炎转化为扩张型心肌病，严重者可导致死亡。
一般治疗包括注意休息，避免劳累，特别是不能增加心脏的负担。急性期应限制体力活动至少6个月，避免情绪刺激，要清淡饮食，少食多餐。
药物治疗包括三磷酸腺苷、辅酶A、辅酶Q10、环化腺苷酸、曲美他嗪、大剂量维生素C等促进心肌营养的药物，糖皮质激素仅限用于急性重症患者，且不可长期使用。其他药物包括阿替洛尔、利巴韦林、磷酸肌酸钠等。磷酸肌酸钠是一种心肌细胞保护剂，可以直接为损伤的心肌细胞提供能量，从而改善症状。
图1.心肌炎的诊断和治疗流程图。
参考文献
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