北京中科白癜风“平安医院” http://www.bdfyy999.com/m/导读
创新是医学发展的核心竞争力。经过多年的努力，中国心律学界已经从学习、引进进入赶超乃至引领的阶段。为了更好的展示心律失常领域中国原创的新理念和新术式等学术成果，亚洲心律学会（AHRA）发起《AHRA中国心律新原创》宣传推广活动。此活动由业内专家根据学术创新性、临床显著性和未来学术价值等标准，筛选出上一年度由中国心律学医生自主发表的具有国际先进性的最新原创成果，向广大临床医生分享中国心律新原创新动力。本次分享专家为浙医院心内科蒋晨阳教授团队带来的《难治性房颤的心房内外膜联合消融》，欢迎大家在线阅读。
多次消融后复发的症状性心房颤动(AtrialFibrillation,AF)是临床治疗难点。在传统内膜面消融基础上，联合经皮心外膜途径，有助于探索心外膜在复杂房性心律失常中的参与机制，安全有效的透壁性消融和干预心外膜病灶。年，浙医院心内科蒋晨阳教授团队，在《JournalofCardiovascularElectrophysiology》杂志发表了经皮心外膜途径行心房内外膜联合消融在难治性心房颤动中的应用。
从年9月~年12月，本中心连续纳入了35例难治性心房颤动患者。纳入标准包括：18~75岁；≥2次房颤射频消融；术后仍反复发作症状性快速性房性心律失常；≥1种抗心律失常药物无效；非瓣膜病或心脏外科术后。纳入患者平均年龄60±11岁，男性占63%。首次手术类型：阵发性房颤(46%)，持续性房颤(54%)；复发类型：阵发性房颤(40%)，持续性房颤(29%)，房速(31%)。CHA2DS2-Vasc评分2分(IQR1-2),既往消融次数2次(IQR2-2)。左房前后径39±7mm,左室射血分数65±7%。所有手术在全麻下进行。经剑突下心包穿刺建立心外膜途径。
●左心房侧脊(LLR)的透壁性消融
LLR是位于左肺静脉和左心耳之间的心房皱褶，包含有Bachman束的左侧延伸和Marshall韧带的伴行。其内膜面成脊样结构凸入心腔内。受制于房间隔穿刺点的“杠杆效应”，消融导管在LLR内膜面贴靠稳定性差；而LLR外膜面在左肺静脉和左心耳之间呈现凹陷性结构，易化了导管贴靠。本研究中，31/35(89%)的患者接受了LLR的内外膜联合透壁消融，直至起搏（最大输出）不能夺获心肌。1例房速起源于LLR的外膜，明显早于内膜面对应处，在外膜面消融房速立即终止。有3例(9%)患者在LLR记录到Marshall电位，并在外膜面成功消融(35W,贴靠力10-20g)。
●Bachmann束的透壁性消融
Bachmann束连接左右心房，走行于左房前壁的外膜面，是前壁内膜面透壁消融的重要障碍。经剑突下心包穿刺途径，导管从心包横窦往左房前下方可到达Bachmann束的分布区域。研究中，4例环二尖瓣折返房扑在术中行前壁线性消融，内膜面消融未能阻断前壁线，均在外膜Bachmann束消融后达到双向阻滞。
●心外膜房颤触发灶的检测和消融
研究中发现了1例来源于心外膜的房颤触发灶，房早时外膜面激动早于对应内膜面，并诱发房颤。行该处外膜面消融后房颤终止，不再诱发。
●随访和结论
围术期未见心包填塞、心房食道瘘等并发症。经过平均23±9个月的随访，23/35(65.7%)的患者未有房颤/房速事件。复发的12例(34.3%)患者中，房颤和房速各有6例。其中3例复发AT行再次内膜面消融。
研究结论显示：（1）对于多次房颤消融后复发的房颤患者，仍可能从心房外膜面消融中获益；（2）剑突下经皮心包穿刺途径，能在左心房外膜面结构，如侧脊处(LLR）提供稳定的导管贴靠，有助于透壁消融；（3）心外膜途径的建立，有助于更好的理解复杂的电生理机制，以及外膜面在房颤/房速中的参与性。
论文第一作者：于路，Journalofcardiovascularelectrophysiology,,31(2):-.
专家简介
蒋晨阳，医学博士，心内科主任医师，博导。年毕业于浙江大学医学院（原浙江医科大学），目前工作于浙江大学医院。
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