年12月份，来自美国华盛顿大学的心脏科医生Cuculich和放疗科医生Robinson在《新英格兰医学杂志》发表重要研究成果，该团队通过立体定向放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）技术成功无创治疗了难治性室性心动过速，完全改变了传统心律失常的治疗方式，当时纳入的研究对象共5例，为了提高研究的科学性和可信度，该团队进行了进一步的前瞻性I/II期单中心单臂临床试验，命名为ENCORE-VT（Electrophysiology-GuidedNoninvasiveCardiacRadioablationforVentricularTachycardia）研究。
纳入标准
该研究的纳入标准为18岁及以上，发生过3次及以上持续性单形性室速或因单形性室性期前收缩导致心动过速性心肌病（室性期前收缩占24小时总心搏20%以上，左室射血分数低于50%）的患者，且这些患者已接受过1种及以上抗心律失常药物治疗及1次及以上导管消融治疗（或存在导管消融禁忌），并且治疗失败。需要依靠强心药物或左室辅助装置治疗的心衰患者及预期寿命不足12月的患者被排除在外。多形性室速（能被观察到3种以上临床室速形态或5种以上可被激发诱导的室速形态）或室颤的患者亦被纳入研究之列。
治疗方法
本研究采用的治疗方法与之前发表在新英格兰上的研究相同，首先通过将心脏解剖影像（心脏CT、心脏MRI、PET/CT）及心脏电生理影像（ICD放电时体表导心电图电标测图）相融合的方法勾画出心脏疤痕的具体位置，即放疗靶区；随后每个患者通过SBRT系统接受25Gy剂量的放射治疗（图1）；治疗结束后，每个患者调整至预先设定好的ICD程控范围以感知心律失常的发生；并在术后第3天，第2、4、6周，第6、12个月，后每年进行随访，检测ICD，复查心电图、动态心电图及胸部CT。
图1
研究结果
研究对象基本资料
本研究共纳入了19名患者，包括17名室速患者及2名室早患者，平均年龄66岁，心功能NYHAIII/IV级占73.68%（14名），EF中位值为25%，平均接受过1次导管消融治疗，平均随访时间是13个月。17名室速患者中，10名发作室速风暴（24小时内发作3次及以上室速），2名在治疗时发作持续性室速。11名患者接受至少2种抗心律失常药物治疗，并每日服用mg以上胺碘酮。治疗过程中，标测出的心脏疤痕体积中位值为25.4cc（6.4–88.6），其中2名室早患者疤痕区体积最小，考虑到心肺运动、边缘预留等因素，最终的中位计划靶区体积为98.9cc（60.9–.8），中位放射治疗时间为15.3分钟（5.4–32.3）。
治疗安全性
SBRT治疗期间及治疗后没有发生急性心脏*性损害，ICD亦未监测到恶性事件。治疗后90天内仅发生1例可能与治疗相关的副反应病例（心包炎，治疗后好转）。有1名患者治疗后第17天死于与疾病不相关的意外事件。
治疗效果
治疗后第6个月随访总生存率为89%，第12个月随访总生存率为72%（图2）。治疗后第6个月，94%患者（17/18）达主要研究终点，即室速或室早发生率明显下降（图3），其中16名室速患者在治疗前6个月内共计发生阵室速，治疗后的前6周内共计发生阵室速，而治疗后6周至半年内，共计发生阵（较治疗前减少94%）；室速发生的中位值由放疗前的阵（4-），减少至3阵（0-31；P0.）；ICD电击转复次数中位值由治疗前的4次（0-30）减为0次（0-7；P=0.）；抗心动过速起搏次数中位值由治疗前81次（0-）减为3.5次（0-29；P=0.）；在2名室早相关心肌病患者中，24小时心电图显示放疗后室早发生率分别减少了22%及17%，左室射血分数分别增加了13%和8%（图4）。
图2
图3
图4
研究的次要终点为室速和室早在治疗后减少50%或95%以上，分别有94%及61%的患者达以上试验终点。72%的患者达另一次要终点，即治疗后不再发生ICD电击转复或心功能得到改善，值得一提的是尽管在放射治疗后6周内室速发生较治疗前显著减少，有11名患者在6周至6月的随访期内表现出室速复发。
治疗后6个月，抗心律失常药物的使用也明显减少，在17名存活的患者中两种抗心律失常药物联合使用的比例由治疗前的59%降至12%（P=0.），大剂量（mg/天）胺碘酮使用比例由47%降至12%（P=0.03），I类抗心律失常药物使用比例由59%降至12%（P=0.），3名患者可以停止抗心律失常药物治疗（图5）。
图5
讨论
作者指出，在勾画靶区的过程中，为了避免心肺运动的影响，充分包绕疤痕区，将疤痕区边缘外5mm以内范围都勾画进了计划靶区内，导致靶区范围扩大，所以，更优化地计算并控制心肺运动范围，更精准地定位致心律失常心电回路的心脏投影范围，可以帮助进一步提高治疗有效性，减轻不良反应，而这离不开电生理专家与放射治疗学专家的共同努力。
另外值得深思的一点是，在治疗后6周内几乎所有患者均表现出了治疗的有效性，而这一时间点早于心肌凋亡和心脏纤维化的进程，提示放射消融或许并非通过致心肌凋亡而发挥治疗作用，探究具体机制将帮助更好地理解这一室速治疗新方法。
/12/2-4
ICI-CCI中以心血管创新论坛预告
年12月2号-4号，第三届ICI-CCI中以心血管创新论坛即将在以色列召开，该论坛主要