“医生，我心脏不舒服，你给我开个检查，查一查？”经常有很多患者，在门诊挂完号，提出这样的要求。可是心脏的检查很多，不能说心脏不舒服，就开一个检查。心血管医生给患者开检查，一般是先通过问诊和听诊后，初步有一个方向，然后再决定给患者做什么检查。只选对的，不选贵的。那么怀疑心脏有问题，到底如何查？
作者：张铭首都医科医院
本文为作者授权医脉通发布。
尽管这个问题应该交给专业的医生去解决，但作为患者了解这些基本的知识和原理，有利于医患之间沟通，患者也能少走弯路。首先患者自己的症状主诉才是疾病的第一信号，作为患者要知晓心脏病的常见症状，医院的张孝骞教授曾经说过：“大约有50%以上的病例能从病史中得出初步的诊断或诊断线索”。所以患者给医生提供准确的症状描述及其特征对治疗方向的判断有很大的指导意义。具体如下：
1.主要症状是发作性的胸痛、胸闷、呼吸困难，且与运动强度密切相关。如患者走路一快、一激动或饱餐或寒冷等刺激就出现以上症状，如以前上楼可以健步如飞，而现在感觉明显耐力下降，力不从心，上个三楼都需要休息，这种情况要考虑是否有冠心病，是否有血管堵塞。心肌病导致相关的心力衰竭也会出现类似症状，重点要查冠脉CT和超声心动图，大部分情况心电图是查不出来的。
2.主要症状是心谎、心悸，如感觉心脏跳得很快、跳到嗓子眼了或者乱跳、心脏哆嗦等，这种情况多半是心律失常范畴的疾病，如心房颤动、室上性心动过速或心脏早搏等疾病，查心电图最直接，一份便宜的心电图就可以确诊，而不是首先查超声心动图或价格昂贵的冠脉CT！
3.知晓年龄特点及心血管疾病的常见危险因素也非常重要，如高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等危险因素，合并的危险因素越多，存在动脉粥样硬化相关疾病的可能性越大。年龄越小，血管堵塞的可能性越小。尤其是小孩子器质性心脏病的概率更是极低。门诊经常也会遇到一些家长带着孩子千里迢迢地来看病，告诉医生孩子老是出现胸闷、气短、心慌、长出气等症状，做了各种检查又找不到原因。其实这种情况多半是与精神心理因素有关，应重点和心理专家沟通。
心脏是人体重要的器官，相当于发动机，负责给全身各个器官供血供氧，一旦心脏出了问题，影响是全身性的，早发现、早期治疗确实非常重要。心脏方面的检查种类繁多。到医院检查心脏时，医生有时会让患者做心脏彩超，有时让做动态心电图、甚至冠脉CT。那么到底怎样来检查心脏？为什么心脏感觉不舒服，医生的选择却大相径庭？为什么心电图和超声心动图很多时候查不出冠心病，查不出血管堵塞？为什么价格昂贵的冠脉CT或冠脉造影也找不出心悸心慌的原因，而价格便宜的心电图就可以知晓是哪类心律失常，是早搏还是房颤，或是其他类型心律失常，从而给出精准的治疗方案？
其实从专业的角度出发，不难找到答案。举个通俗形象的比喻：心脏作为人体发动机，也好比一个房间，有门（心脏瓣膜，见图1）、有水管（供应心脏血供的血管，见图2）、有电线（心脏传导系统，见图3）。心律失常就好像电线出了毛病，而冠心病是管道的毛病，供应心脏的血管堵了；心脏瓣膜病则是门的毛病，门破了、门打不开或关不严。先心病房间缺损、室间隔缺损则是心房和心室间之间的墙破了，所以每一项检查都有它的针对性和局限性。
图1：心脏的各个瓣膜相当于心脏的门，与心脏瓣膜疾病相关图2：供应心脏的血管相当于心脏的管道系统，与冠心病相关图3：心脏传导系统相当于心脏的电路电线，与心律失常有关心电图主要针对心律失常相关疾病的判断以及少部分冠心病患者，尤其是急性心肌梗死的患者，但很多时候根据心电图的ST-T波形无法判断有没有心肌缺血、有没有冠心病。在临床实践中，ST-T异常的患者反而不是冠心病的比比皆是。这也是为什么年年体检不仅避免不了猝死的悲剧，而且一些体检出的报告经常会导致患者焦虑，最多见的是体检中心发布的心电图ST-T改变，给患者带上心肌缺血的帽子，引发患者焦虑，进而进行一系列过度检查，比如冠脉CT，甚至冠脉造影。体检项目缺乏针对性，很像大筛查，不包含能够识别冠心病的最关键检查如冠脉CT。具体来说：1.检查有没有冠心病和心肌缺血，相当于检查供应心脏的管道有没有堵塞，就是水管子堵没有堵，可以通过冠脉CT或冠脉造影来检查。冠脉CT及冠脉造影可以非常直观地了解冠状动脉是否存在病变及狭窄，但冠脉CT对钙化病变、血管迂曲的检查效果不好，容易漏诊或出现假阳性。冠脉造影是诊断冠心病的金标准，在造影后如果患者冠状动脉存在严重狭窄可以直接进行治疗。症状不典型或抵触冠脉CT的，也可以通过运动平板心电图判断，无创检查价格便宜，八九不离十准确。2.检查有没有心衰和先心病：最简单、方便的是心脏彩超，它可以检测出心脏的大小、结构、心肌薄厚程度是否正常以及估算出心脏的射血功能，可以诊断患者是否有心脏肥厚、心力衰竭、先天性心脏病等。严重的心肌病变采用心肌核磁、心肌核素扫描来协助诊断更精准。3.检查是不是心律失常，其实就是相当于检查心脏传导电路系统，最简单直接的方法是心电图，能够检查患者心脏跳动的节律及次数，但是由于心电图记录心脏电活动时间比较短，有时候可能会漏掉发病时的心脏电活动情况，因此很多时候医生会给患者开动态心电图检查，来监测患者24小时心脏电活动情况，查看是否有快速心律失常、早搏等。温馨提示，想要知道自己是否患上心脏病，对于一些心脏检查项目要了解清楚，特别是高危人群在出现症状时能根据自己的需求选择检查，才能得到最准确的结果。如果患者朋友非要我告诉一个比较靠谱的答案，心电图+超声心动图+冠脉CT就基本满足，但要具体情况具体分析，毕竟冠脉CT价格较贵，对人体有一定放射损伤，不作为常规推荐体检项目。专家简介
张铭教授
首都医科医院心血管内科主任医师，教授（破格晋升），博士研究生导师，美国梅奥医学中心postdoctoralresearchfellow，北京市科技新星，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干，国家自然基金评审专家，以第一作者或通讯作者在《欧洲心脏病学杂志》（EHJ）等专业期刊发表SCI论文20余篇。
主编《心血管内科医生成长手册》《心血管科医师日记与点评》《内科疑难病例讨论-循环分册》，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实战经验；擅长复杂冠心病的介入治疗，协助全国各地30医院开展冠心病的介入手术治疗和学术指导，在患者口碑和声誉名列前茅，连续4年入选中国好大夫榜榜单，吸引了来自全国各地余名患者就诊和接受手术治疗。