据统计，欧美国家妊娠期非产科手术的发生率为0.75%～2.00%，在我国尚无准确的统计数据，但随着我国二孩*策的开放，妊娠期非产科手术的发生率呈上升趋势。孕妇在妊娠期接受非产科手术与麻醉时，手术及麻醉药物是否会影响胎儿生长发育？是否会增加流产、早产的风险？手术时机如何选择及围手术期如何管理?这些都是麻醉医生十分关心的问题。今天为大家分享的是医院薛张纲教授在“郑州市医师协会麻醉医师分会年会”上的授课内容《临床病例讨论——妊娠期非产科手术的麻醉》，欢迎大家学习转发。
讲者介绍
薛张纲教授医院病例1
患者，女性，24岁，因突发胸闷气急3天入院。3天前无明显诱因下突发胸闷气急，伴大汗淋漓及胸前区疼痛。医院进行对症治疗后返回家中，但次日再次出现胸闷、胸痛症状。二次就诊行超声心动图提示主动脉夹层，遂转至我院进一步治疗。该患者妊娠3个多月，既往月经规律，否认重要系统性疾病及家族病史。
体格检查
身高cm，体重46kg（马凡综合征），血压（BP）/72mmHg，脉搏（P）bpm，呼吸频率（RR）20bpm，体温（T）37℃。心率正常，节律齐，主动脉瓣区可闻及3级叹气样舒张期杂音，双肺听诊呼吸音清，四肢关节未见明显异常，双侧桡动脉及足背动脉可触及。
实验室检查
◆血常规：红细胞（RBC）3.46×/L，血红蛋白（Hb）g/L，白细胞（WBC）14.22×/L，血小板（PLT）79×/L。
◆肝肾功能、电解质及出凝血功能无殊。
◆心脏标志物：肌钙蛋白（cTnT）0.ng/L，Mb33.4ng/L，磷酸肌酸同工酶（CK-MB）1.4ng/L，N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）.7pg/L。
胸、腹主动脉CT血管造影（CTA）：胸主动脉夹层（StanfordA型）伴升主动脉瘤样扩张，升主动脉管腔内见内膜瓣形成，破口位于主动脉根部。弓上分支未见异常，假腔至胸降主动脉（左心房水平）结束，心包少许积液，双侧微量胸水。
超声心动图（TTE）：①主动脉夹层（StanfordA型）。主动脉窦部及升主动脉近端增宽，主动脉瓣上1cm处可见夹层分离直至胸主动脉，破口位于主动脉根部处。②主动脉瓣不增厚，瓣膜三叶式，开放不受限，彩色多普勒示中、重度主动脉瓣反流。
心外科产科诊疗意见
产科：目前无流产征象，可考虑继续妊娠，但应告知患者及家属流产、胎死宫内、胎儿畸形等风险显著增高，若要求终止妊娠，则考虑在心脏术后择期引产。
心外科：夹层累及升主动脉，病情凶险，须立即行手术治疗。严格控制血压并给予适当镇痛，进行产科急会诊。
最终，与患方沟通后达成一致，急诊行体外循环下主动脉夹层修复术，尽可能保证胎儿安全。
病例2
患者，女性，32岁，因尿痛、腰酸5天就诊。我院彩超示∶左肾中上极内侧见68mm×74mm囊实性团块，形态欠规则，边界欠清，内见较多分隔，考虑是肿瘤（MT）的可能性大，收入院拟行“腹腔镜下肾癌根治术”。该患者6个月前人工受孕成功，现妊娠24周，常规产检母胎无殊，否认任何系统性疾病史。
体格实验室检查
◆生命体征：BP/80mmHg，P87bpm，RR18bpm，T37℃
◆腹部膨隆，肝脾触诊不满意，肾区无叩击痛。
◆肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）.7ng/ml，乳腺肿瘤标记（CA15-3）26.0IU/ml。
◆血常规、肝肾功能、出凝血功能等均无明显异常。
辅助检查
◆心电图∶正常心电图。
◆产科超声∶单胎中孕。
◆腹部MRI：左肾形态不规整，偏上部见一囊实性肿块影，大小4.8cm×4.7cm×6.5cm，形态不规则，局部外凸性生长，内见分隔，累及皮髓质，考虑可能是MT。
病例3
患者，女性，26岁，因反复中上腹疼痛不适4个多月，伴加重3天入院。4个月前开始中上腹疼痛不适，未重视，未进一步诊治。后间断发作数次，外院腹部超声提示∶胆囊结石，胆囊增大。3天前再次出现上腹痛，伴背部疼痛、恶心呕吐，无发热、腹泻等不适。该患者妊娠30周，规律产检无异常，既往胆囊结石病史多年。
辅助检查
心电图∶非阵发性房室连接处心动过速。
腹部彩超：胆囊结石，胆囊增大，肝内外胆管扩张。单胎晚孕，胎儿有脐带绕颈的可能。
体格检查
身高cm，体重kg，BP/73mmHg，P97bpm，RR23bpm，T37.1℃，神清气平，精神可，巩膜*染。心率正常，节律齐，未闻及心脏杂音，双肺听诊呼吸音清，腹部膨隆，中上腹压痛。
心内科产科会诊
心内科会诊意见∶无特殊处理。
产科会诊意见：我科暂无特殊处理，治疗随外科。胎儿有脐带绕颈的可能，需要注意胎心胎动，给予患者地塞米松10mgqd，肌注2天。
病例汇总讨论
问题１：手术时机与麻醉方式是否正确？
问题２：在围术期需要注意哪些事项?
问题３：哪种药物的选择与使用会更好?
问题４：对腹腔镜或心脏手术有哪些特殊要求?
具体内容请期待下篇分享，未完待续……
病例内容由医院麻醉科范羽收集整理
围术期医学论坛（zhwsyxlt）