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挑战心电图
22岁男性，既往高血压和终末期肾脏病病史，在活体肾脏供体移植后出现慢性免疫抑制反应，因“发热和背疼”入急诊室治疗。
血培养提示粪肠球菌阳性。经胸超声心动图显示有1.8×0.8cm的主动脉瓣赘生物（aorticvalvevegetation），伴有严重的主动脉瓣反流及严重的二尖瓣反流。
患者接受了瓣膜手术，并发现主动脉和二尖瓣上均有赘生物。在主动脉和二尖瓣置换过程中，因短暂的心脏阻滞，放置了临时的心房和心室心外膜电极。
术后第2天，患者发生快速性心律失常，并进行了标准的12导联心电图检查，如图1所示。随后，复查心电图，以进行诊断和辨别心律，如图2所示。
图1心律失常发作时的心电图
注：快速心律失常发作时的心电图
图2复测心电图
注：快速性心律失常期间进行的12导联心电图
在本病例中使用了哪种诊断方法？最可能的心律是什么？
心电图解释
图1为标准的12导联心电图，提示患者的心律不规则，窄QRS波被短阵发作的规律性窄QRS波心动过速干扰。
II和aVF导联无明显P波，但T波存在细微变化，这或可归因于P波的叠加。心房与心室活动间的关系尚无法确定。为描述心房活动和房室关系，在诊断时使用了心房心外膜电极。心房心外膜电极做为负极与心前区V1导联相连，其余心电图导联仍以标准位置放置在患者体表，如图2所示。
此改良心电图中显示的心房电图提示V1导联有一高尖的正向偏转。图2心电图显示了两种不同的节律：前半段为缓慢的不规则节律，后半段为快速的规则节律。在前半段，心房活动缓慢，周期长度为ms，伴II导联负向P波。这表明患者有窦性停搏和由此导致的异位性心房心动过缓，偶见下传的QRS波（第2、5、8次搏动）与交界性逸搏心律（周期长度约ms）竞争。后半段短阵性窄QRS波心动过速的周期长度为ms。
与图1不同，在心动过速期间无法识别心房活动，图2中的改良心电图在每个QRS波前有不同的心房电活动。在异位性心动过缓期间也发现了房性早搏（未显示）。在心动过速期间无房室逆传（ventriculoatriallinking），提示房性心动过速。心房起搏证实了患者完整的房室结功能，周期长度为ms。术后第4天，患者恢复正常的窦性心律正常，并移除心外膜电极。
图3心房心外膜电极连接到V1电极的方法
注：心前区V1导联与心房心外膜电极相连；其余心前区导线按照标准方式放置
心房电图是一种简单的床旁技术，可确定患者心外膜导联的心律，增加诊断价值。Amita等证实，心外膜电极的应用有助于改善心脏手术后心律失常的诊断和管理。由于临床医生并不知道该如何将心房电图连接到心电图中，因此在临床实践中很少使用心房电图。图3显示了该如何将V1导联连接至心房心外膜电极，可选择将电极连接到正极或负极。在进行这种诊断测试期间可进行心室起搏，但当心房导联连接至心电图机时，临床医生无法对心房进行起搏。
病例作者希望可以提高临床医生对这项简单技术的认识，并鼓励广泛应用，以提高诊断准确度，证实疑似诊断。
医脉通编译自：RaviChoxi,KennethA.Ellenbogen,SantoshK.Padala.ShowMethePWave:AnOldTooltoDiscernAtrioventricularRelationships.Circulation.;:–.