在我国，房颤和心衰的发病率均较高，且带来了较重的疾病负担，增加了死亡率。虽然房颤和心衰可独立发生，但两者具有共同的危险因素，一种疾病的发生有助于另一种疾病的发生、维持或加剧。然而，目前对合并症的管理仍存在较大争议。近日，EPEuropace发表的综述对房颤合并心衰的治疗进行了汇总。
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病理生理学
房颤患者的心衰风险增加，反之亦然。其可归因于以下两个因素：①在病理生理上，房颤和心衰相互联系，因此可以相互促进和维持；②房颤和心衰有共同的危险因素，当患者存在这些危险因素时，便有向房颤和心衰各自发展的可能性。
图1房颤与心衰的病理生理关系
1.房颤诱发心衰
房颤可通过不同机制促进心衰的发展。心律失常可导致血流动力学的即刻改变，或引起心输出量减少和急性心衰。此外，持续或频发房颤可能导致持续或不可逆的心脏结构改变，从而使心房/心室的收缩和舒张功能受损。
在房颤患者中，促进心衰发展的主要机制包括心房收缩功能丧失、心率不规则、心动过速（持续性）、神经内分泌激活和心肌结构改变，如图1。
2.心衰诱发房颤
心衰患者房颤风险的增加可归因于结构性心房重构、二尖瓣返流和神经体液平衡的改变等，如图1。
3.共同的危险因素
房颤和心衰具有共同的危险因素，当患者存在这些危险因素时，向房颤和心衰独立发展的可能性增加。房颤和心衰的共同危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟和睡眠呼吸暂停综合征等心血管危险因素。
高血压和睡眠呼吸暂停可引起结构性心肌改变，如左室肥厚和间质纤维化，导致充盈压力增加，诱发心衰和房颤。肥胖、糖尿病和吸烟会导致促炎状态，从而使患者更容易感染这两种疾病。此外，除直接影响外，这些危险因素有助于缺血性心脏病的发展，其为心衰最常见的原因之一，且与房颤风险增加相关。
房颤合并心衰治疗的注意事项
图2房颤合并心衰的治疗策略
1.心衰的管理
无论是否存在房颤，HFrEF患者的标准治疗方案应至少包括肾素－血管紧张素系统（RAAS）抑制剂和β受体阻滞剂治疗（图2）。在房颤的发生和维持中，RAAS和交感神经系统起了重要的作用，目前认为使用这类抑制剂进行治疗不仅可以抑制心衰进展，还可减少高危患者的心房重塑，预防房颤。
事实上，使用这些药物进行干预似乎可能降低此类人群新发房颤的发生率。然而，荟萃分析（例）显示，与窦性心律的心衰患者相比，进行β受体阻滞剂治疗并未使心衰合并房颤患者获益。这可能是由于房颤患者进行严格的心率控制及过度心率控制时的长间歇风险增加所致。这些发现并未改变指南对房颤患者的治疗推荐。
目前，HFpEF患者的最佳治疗策略仍未明确。在这类复杂的异质性人群中，单一药物尚未显示出生存获益，治疗潜在疾病仍是此类患者治疗的基石。值得注意的是，高达80%的HFpEF患者仍在服用RAAS抑制剂或β受体阻滞剂，以治疗常见的心血管疾病，如高血压和冠脉疾病。
2.危险因素处理
目前，广泛试验探究了严格危险因素管理对房颤负担的影响。减重、血压管理、血脂管理和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征治疗的积极作用已得到证实。在房颤合并心衰的患者中，严格的危险因素管理也可降低房颤负担，但关于其对心衰的影响知之甚少。此外，房颤合并心衰患者的最佳目标体重尚未明确（肥胖悖论：肥胖可增加房颤患者的心律失常负担，却可改善心衰预后）。
3.房颤管理
房颤患者可进行节律控制和心率控制，如图2。鉴于房颤对心衰的负面影响，节律控制或可延缓疾病进展，延长生存期限。近期发表的EAST试验证实节律控制可使早期房颤患者获益。然而，大多数抗心律失常药物禁忌用于心衰患者。HFrEF患者可考虑应用胺碘酮和多非利特，HFpEF患者可使用胺碘酮、决奈达隆和多非利特。
在房颤合并心衰的患者中，试验并未证实，在主要临床终点方面，节律控制优于心率控制。荟萃分析（例）显示，节律控制和心率控制组患者的死亡率、卒中和血栓栓塞事件发生率相当。节律控制组的住院率较高，其主要原因为反复复律、抗心律失常药物的校正及药物不良反应。然而，除目前可用的抗心律失常药物的有害副作用外，缺乏改善还可能是由于维持窦性心律的药物疗效有限所致。
4.阵发性或持续性房颤合并心衰患者的导管消融
鉴于药物治疗的局限性，导管消融等或成为房颤合并心衰患者维持窦律的有效选择，且或可改善结局。在过去几年中，导管消融取得了相当大的进步，且已被证明是减少房颤负担和抱怨的有效治疗方法。在HFrEF患者中，导管消融对重要的替代结局（如左室射血分数、生活质量和运动能力）具有积极影响。观察研究表明，在HFpEF患者中，导管消融与心衰症状减轻及舒张功能改善相关，但尚无随机试验证实。
然而，在HFrEF人群中进行的首选随机对照试验（38例）并未证实，在LVEF改善方面，导管消融较心率控制更有效。在该试验中，疗效的原因可能是患者维持窦性心律的成功率仅为50%。在之后的随机试验中，导管消融的成功率更高，在LVEF、功能及生活质量改善方面取得了积极成果。
年发表的AATAC试验表明，与胺碘酮相比，导管消融患者的死亡率和住院率有降低趋势。然而，该研究的效力不足以证明该效果显著。之后的CASTLE-AF试验表明，消融组患者死亡和住院的复合终点显著降低。CABANA试验也并未证实导管消融较药物治疗在死亡率、致残性卒中、严重出血或心脏骤停的主要复合终点方面存在显著差异。
荟萃分析则表明，与药物治疗相比，导管消融可显著改善患者的死亡率（相对风险降低49%）、住院率（相对风险降低56%）、LVEF和生活质量。
值得注意的是，导管消融的积极作用主要取决于患者特征、心衰病因、随访时间和消融策略等因素。因此，选择合适的患者和消融策略至关重要。
图3房颤合并心衰的治疗选择
5.永久性房颤合并心衰患者的起搏和消融（心率控制）
永久性房颤合并心衰患者可考虑进行起搏和消融治疗[房室结消融联合心脏再同步治疗（CRT）]。在使用该策略进行治疗时，持续性房颤和相关的心房收缩可能消失，患者可进行双心室起搏以确保严格的心率控制和规律的心室收缩。
多项研究表明，无论患者既往有无CRT指征，与药物心率控制相比，起搏联合消融策略均可显著改善心衰结局。然而，当起搏联合消融与心律控制（导管消融）进行比较时，后者具有显著的优越性。因此，预期导管消融无效或既往导管消融失败的患者，可考虑进行起搏联合消融治疗，如图3。
结语
目前，房颤合并心衰的最佳治疗方法仍存在争议。鉴于房颤可促进心衰发生及发展，因此认为进行节律控制或可延缓疾病进展，延长预期寿命。然而，在此类患者中，进行节律控制（药物）并不能较速率控制，带来显著的健康增益。
在没有抗心律失常药物的不利影响下，导管消融是实现节律控制的有效选择，似乎有助于改善心衰预后。然而，仍有一些问题亟待解决，尤其是哪些患者最适合进行导管消融。
医脉通编译自：Thebidirectionalinteractionbetweenatrialfibrillationandheartfailure:consequencesforthemanagementofbothdiseases.DominiqueVMVerhaert,Hans-PeterBrunner-LaRocca,DirkJvanVeldhuisen,KevinVernooy.EPEuropace,Volume23,IssueSupplement_2,April,Pagesii40–ii45.