临床应用中药,要树立“有*观念,无*用药”的正确态度,要充分重视中药*性的普遍性,消除中药无*的观念,高度重视中药临床用药的安全性。但临床使用有*中药时,特别是大*中药,不能畏首畏尾,随意降低剂量以求安全,忽视疗效,以致疗效不佳或毫无疗效,控制不住病势,导致病情恶化。在具体用药时,应做到依法应用、辨证使用、合理配伍、掌握剂量、控制疗程、用法恰当、中西合用,以及中*救治等合理措施,消除或降低药物的*性反应,在充分保证用药安全的前提下追求最佳疗效。应遵循《素问·五常*大论》的用药原则:“大*治病,十去其六;常*治病,十去其七;小*治病,十去其八;无*治病,十去其九;谷肉果菜,食养尽之,无使过之,伤其正也。”应遵守《神农本草经》提出的从小剂量开始,逐步加量的原则,“若*药治病,先起如黍粟,病去即止,不去倍之,不去十之,取去为度”。应杜绝严重不良反应事件发生。
1.依法应用 临床应用中药,首先应依法合理使用,应按照国家基本药物,国家医疗保险、工伤保险、生育保险药物,处方与非处方药物,医疗机构中药制剂管理的要求,合理使用。尤其是有*中药中的大*中药,必须按照《医疗用*性药品管理办法》的要求来管理和使用。
2.辨证使用 中医治病,精于辨证,药证相符,效如桴鼓;药不对证,适得其反,对人体将造成伤害,出现*性反应。如羊踯躅花临床用于治疗室上性心动过速,可使心率减慢恢复正常,即是治疗效果;但健康人或非适应证人服用,将出现心动过缓,即是中*反应。又如人参是补气药,适用于气虚证候,若用于阴虚阳亢内有虚热者,就会出现头晕、心悸、失眠、鼻衄、口舌生疮、咽喉疼痛、便干、食欲减退等所谓人参滥用综合征。
3.合理配伍 合理配伍是保证中药临床安全高效应用的重要环节。中药配伍是指有目的地按病情需要和药性特点,选择两味或两味以上的中药配合应用,以增强疗效、调节偏性、减低*性或副作用的方法。《神农本草经》记载:“药有单行者,有相须者,有相使者,有相畏者,有相恶者,有相反者,有相杀者。凡此七情,合和视之。”中药之间配伍后,会发生某些相互作用,有的能增强或降低原有疗效,有的能抑制或消除*副作用,有的则能产生或增强*副反应。临床应用有*中药时,就是要利用药物之间存在“相畏”“相杀”的配伍关系,监制其*性,使*性减轻。如陶弘景《本草经集注》云:“俗方每用附子,皆须甘草、人参、生姜相配者,正制其*故也。”甘草、人参、生姜等与附子同用,可使附子的*性大大降低。另外,要避免配伍不当,使药物的*性增强,甚至产生新的*性。如朱砂与昆布配伍,不仅二者的有效成分硫化汞和碘的含量明显下降,且会生成碘化汞,汞离子游离,导致汞中*。尤其要注意“十八反”“十九畏”。
4.剂量疗程 中药*性的大小是相对的,主要取决于用药剂量和用药时间。中药临床的用药剂量和用药时间,应因证而定、因方而别、因人而异,因地因时制宜,并根据病情的变化随时调整剂量和疗程,中病即止。若用量过大或用药时间过长,都会出现*性。如山豆根含苦参碱,量大可引起痉挛,超量会导致死亡。苦杏仁在常量下使用,其所含的苦杏仁苷被苦杏仁酶分解后,产生微量剧*物质氢氰酸,能抑制咳嗽中枢而起镇咳平喘作用,过量则中*。又如含铅、汞的矿物类中药,长期服用,可因蓄积而引起*性反应。长期或过量服用朱砂、赭石、六神丸等可引起肝、肾损害。尤其是治疗剂量与中*剂量甚为接近的有*中药,临床应用时,更应严格控制剂量和疗程,既要限制单次用药剂量,又要限制总服药量,同时还要防止药物在体内蓄积中*。
5.用法恰当 中药的临床应用方法十分广泛,尤其是给药途径、应用形式、煎煮方法、服药方法等都将直接影响药物的疗效和*性。
(1)给药途径 中药的传统给药途径主要是口服和皮肤给药,还有吸入、舌下给药、直肠给药、鼻腔给药、阴道给药等多种途径。不同的给药途径,药物的吸收、分布、代谢与排泄的差异明显,直接影响药物的疗效和*性。按*性反应的强烈程度和出现的早晚情况,排列递减顺序为:静脉注射、呼吸吸入、腹腔注射、肌内注射、皮下注射、舌下给药、黏膜给药、口服给药、皮肤给药。一般而言,同样的有*中药的*性物质,经直肠灌注1/2的口服剂量,经皮下注入1/4的口服剂量,就能达到同样*效。
(2)应用形式 中药临床应用的形式多样,有40多种剂型。随着科技进步,新剂型还将不断涌现。《神农本草经》有“药性有宜丸者,宜散者,宜水煮者,宜酒渍者,宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入汤酒者,并随药性,不得违越”的记载,《苏沈良方》有“无*者宜汤,小*者宜散,大*者宜丸”的论述。概言之,有*中药的应用,应根据临床治疗疾病的需要、药物的性质和剂型的特点,选择合理的应用形式。
(3)煎煮方法 汤剂是中药临床最常用的剂型,煎煮的器具、用水、入药、浸泡,煎煮的火候、时间、次数等,均能影响药物的疗效和*性。煎煮时,一般宜用瓷罐或砂锅,忌用铜、铁器;用水须洁净澄清,含矿物质、杂质少;入药的方式有先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服。入药的方式、浸泡的时间与煎煮的火候、时间、次数都应根据药物的性状、性能、临床用途选用适宜的方法。如生川乌、生附子*性极强,延长煎煮时间,促进乌头碱水解,可使*性减低倍。又如细辛煎30分钟,其*性成分*樟醚挥发98%,*性明显降低。但有些中药不能水煎,如朱砂只入丸散或冲服,不入汤剂,因煎煮遇高温则析出有*的游离汞,增加*性。
(4)服药方法 有*中药处方用量虽然合理,一般不会引起中*反应,但患者求治心切,过量服用则会引起中*。服药时间不同,对药物的*性亦有影响。如饱腹状态服药,由于药物被稀释,出现中*的时间较迟,症状较轻;而空腹状态时服药,*物很快被消化吸收,则迅速出现中*症状。
(5)饮食宜忌 服用有*中药后必须注意食物宜忌,以免药物与食物之间产生相互作用,影响疗效甚至产生不良反应。一般而言,服用热性有*中药时,不宜食用葱、蒜、胡椒、羊肉、狗肉等热性食物;服用寒性有*中药时,应禁食生冷食物。
6.中西合用 张锡纯《医学衷中参西录》创立“石膏阿司匹林汤”,开创了中西药联合使用的先河。随着中西医结合工作的深入开展,中药西药同用防治疾病日益广泛。主要表现为三个方面,一是中西药合用,协同增效。如*连、木香与痢特灵合用,提高治疗痢疾的效果;金银花与青霉素合用,抑制耐药菌株有协同作用;延胡索与阿托品合用,止痛效果明显提高;枳实与庆大霉素合用,能提高庆大霉素在胆道的浓度,有利于胆囊炎的治疗。二是中西药合用,可减轻或消除西药的*副作用。如甘草(或甘草甜素)与链霉素同用,降低链霉素对第八对脑神经的损害;珍珠母粉与氯丙嗪合用,减轻或消除氯丙嗪对肝脏的损害。三是中西药合用,*性增加。如朱砂与西药溴化物、碘化钾合用,*性增加,可引起药源性肠炎;含有机酸的中药与磺胺类药物合用,可以增加磺胺类药物的肾脏*性;含钙丰富的中药与洋地*类药物合用,增加洋地*类药物的*性;夏枯草、白茅根配服保钾利尿西药,则容易产生高血钾症;甘草与水杨酸同用,使溃疡病发生率增高。含鞣质的中药与四环素、红霉素及庆大霉素等抗生素同用,或与含金属离子钙剂、铁剂同服,可使中西药药效同时降低。
7.中*救治 有*中药中*救治的处理原则,包括排除*物、实施解*、对症处理三个方面。
(1)排除*物 临床发现中药中*时,应立即停止用药;快速采用催吐、洗胃、灌肠等急救措施,防止*性物质继续伤害人体,减轻中*症状,争取治疗时机,减少死亡率。
(2)实施解* 根据有*中药*性物质的性状、成分、作用靶器官,选择不同的解*剂和解*方法。中药的解*剂一般有绿豆、甘草、生姜、蜂蜜等,还可根据中药“相杀”“相畏”的配伍原则,选用中药解*剂。中药解*剂一般适宜于中*轻者。
(3)对症处理 应根据*性物质损害机体的状况,立即吸氧、补液,对症处理脱水、酸中*、休克、肺水肿、急性肝肾功能衰竭等危重证候。