原创阿司匹林医学之声
来源：医学之声作者：阿司匹林
社区获得性肺炎也能要命，治疗要快准狠！
患者男性，27岁，5月2日急诊就诊。
主诉：发热10天，咳嗽、咳痰伴左侧胸痛5天。患者10天前受凉后出现发热，其最高温度达39.5℃，呈持续高热，无寒战，无恶心呕吐、无尿频、尿急、尿痛等伴随症状。高热后曾自行口服“百服宁”1片，汗出后体温能下降到38℃以下，接近37℃，但仍然处于低热之中。第3天到当地村卫生所就诊，给予静滴“抗生素(具体名称不详)”2天，低温时退时升。继之出现咳嗽、咳痰，痰为白色稍黏稠，同时出现左侧胸痛，深呼吸时左侧胸痛明显。第5天行正位胸部X线，提示“左侧肺炎”，予“左氧氟沙星+阿奇霉素”抗炎以及“沐舒坦”化痰等治疗共治疗3天，患者症状没有减轻，仍反复发热，体温波动在38.5～℃之间，经“赖安比林”肌注之后缓解，3-4小时之后再次发热，而且咳嗽不断，胸痛加剧，正常呼吸时即明显左侧胸痛。为此，调整抗生素为“倍能(国产美罗倍南)1g，每8小时1次，西普乐0.2g，每2小时1次”，其他辅助治疗。
既往体健，无传染病及接触史、家中务农，发热期间，家属中无类似发热病史。
通过询问，可知患者在受凉情况下出现高热，经过自行服药退热，病情没有得到控制反而进一步发展。在健康体格前提下受凉发热，继之嫩、痰和胸痛，考虑“呼道感染性发热”，但是经过相应的抗炎治疗，效果不明显甚至加重。是否存在抗炎治疗不对症，或者存在其他非感染性发热因素等，值得进一步思考。
体格检查：
由于患者发热并发咳嗽、咳痰和胸痛，考虑呼吸道感染性发热，因此重点检查为呼吸系统。当然，对于反复发作的发热，在考虑感染性发热的同时，对于年轻人，不要忽略非感染性发热的可能性。
体检结果：
当时查体:T38.5℃，P15次/分，R24次/分，BP/65mHg。神清语利，偏瘦体形；倦怠，急性热病容。全身无明显皮疹；双侧巩膜无*染，眼球活动正常；无颈静脉怒张，呼吸急骤，频率24次/分，深呼吸左侧胸痛明显，双侧胸部叩诊无明显浊音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音；心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，全腹无压痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)，肠鸣音正常存在；双下肢无水肿；四肢肌力正常、双侧对称，双巴氏征阴性。
思维提示：
患者体格检查明癩提示呼吸系统存在问题，主要表现为下呼道感染征象。而非感染性发热的可能性不大。
实验室和影像学检查结果
(一)初步检查内容及目的
1.血常规常规检查根据白细胞等变化，初步判断感染的存在(注意与外院血常规对比)。
2.心电图急诊室常规检查，可了解是否合并心脏方面改变。
3.血气分析及电解质了解通气与換气的情况。
4.D-二聚体急诊除外血栓栓塞性疾病可能。
5.肺部HRCT患者转院之前已经携带当地胸部X线片，因此，直接选择胸部CT检查以便详细了解肺部情况。
(二)检查结果及思维提示
1.心电图窦性心动过速，无ST-T等方面改变。
2.血常规WBC4./L，N80.1％，HGBg/L，PLTx/L。
3.血气及电解质pH7.，PaCO.3mmHg，PaO.5mmHg(文丘里吸氧10L/min，FiO％)，PaO2/FiO2＝；Na+.4mmo/L，K+3.4mmo/L,Ca2+2.25mmo/L，PHOS0.93mm/L，Glu7.75mmol/l，其他均正常。
4.D-二聚体ng/ml。
5.HRCT左侧大片实性改变，右侧渗出性改变。
思维提示：
血常规检查WBC正常，中性粒细胞升高。动脉血气分析为严重低氧血症，生化检查轻度低钠。主要改变为肺部，CT提示左肺大片状实性改变。考虑社区获得性肺炎。
(三)进一步检查结果
考虑患者为社区获得性肺炎，已经治疗5天，根据病史提供，抗菌治疗较为规范，抗菌谱覆盖的面也比较广，但是，却没有达到治疗的效果，而病情还在继续发展。因此，寻找病原学证据成为当务之急。而快速简便并且能完成的检查包括PCT(降钙素原)病*核酸检测以及痰涂片检査。以上检查均只需要几十分钟到2小时不等的时间即可得到检査结果。而尿、痰和血培养病原微生物的结果至少需要3天以上时间才会有初步结果。因此，该患者在就诊当天就完成了PCT检测、气道分泌物痰涂片检查和病*核酸检查。
结果如下：
PCT:0.26ng/ml；痰病*核酸检验:腺病*(+)，血清病*核酸；腺病*(+)；痰涂片；少量上皮细胞，未发现革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌，也没有发现孢子和菌丝。
思维提示：
结合患者病史，与入院即刻检查所提供的结果，诊断社区获得性肺炎明确，经经验性抗感染治疗5天，病情进行性进展。因此，需要考虑何种病原微生物为本患者致病原。而在短时间内能完成的检查项目CT、病*核酸检查以及痰涂片检查是最为简便和快速的。从以上检断结果能快速告知接诊医师，导致患者治病原因并进行诊訢性治疗。
治疗方案及理由：
1.治疗患者由分诊护士直接送入急诊抢救室，给予心电监护，文丘里面罩吸氧，氧流量10L/min，FiO％。患者仍憋气，遂给予无创通气(NIPPV)，参数IPAP(吸气正压):12cmH2O，EPAP(呼气正压):6cmH2O，FiO％；坚持半小时，患者不耐受，放弃NIPPV氧疗。为了给患者提供更好的通气和改善换气，并促进排痰，在争得患者家属同意的前提下，予气管插管机械通气治疗。为了得到更好的护理和监测，将患者收住急诊监护室(EICU)。腺病*核酸检测阳性，给予广谱抗病*治疗，停止使用抗革兰阳性和阴性药物。溴环乙胺醇(沐舒坦)积极化痰，同时确保气道湿化，促进气道分泌物排出。给予全身免疫支持治疗，比如胸腺肽1.2μg，肌内注射，每12小时1次。全身营养支持。
2.理由
(1)机械通气治疗：患者发热10天，咳嗽、咳痰伴左侧胸痛，呼吸急骤，频率24次/分，动脉血气分析PaO.5mmHg(文丘里吸氧10L/min，FiO％)，PaO2/FiO2＝;胸部CT提示左肺大面积实变，右肺渗出性改变。符合重症社区获得性肺炎诊断标准。在给予文丘里以及NIPPV支持通气的情况下，患者氧合无改善。而且患者咳痰无力，因此选择机械通气。选择机械通气能很好地改善患者通气，加强痰液引流，促进气道分泌物排出，同时给予镇静，能让患者得到很好的休息，减少患者的焦虑。
(2)抗病*治疗:在社区获得性肺炎中，病*感染占有相当的比例。在腺病*核酸检测阳性的情况下，给予针对性治疗是正确选择。但是，由于目前没有针对腺病*感染的特异性抗病*药物，于是选择了更昔洛韦广谱抗病*治疗。
(3)免疫增强治疗:患者为年轻男性，既往体健，本次病*感染之后病情进展比较凶险，结合住院期间辅助检查T淋巴计数检测提供的结果，考虑存在免疫力下降的情况。因此，选择胸腺肽和丙种球蛋白进行免疫增强治疗，符合该类疾病的治疗原则。
(4)支持治疗:患者进入EICU，接受机械通气之后，包括排痰、全身营养支持等，这些措施均是为患者病情缓解及恢复提供条件。
治疗效果：
1.患者在转诊当天从抢救室转入EICU，接受机械通气支持治疗，并给予镇静措施，以便人机能协调。
2.根据检查结果，采取针对性抗病*治疗措施和免疫增强措施以及全身营养支持治疗。
3.机械通气之后，呼吸机参数一度给予高强度支持，包括F02最高曾达到80％，PSP达到24cmH2O，PEEP达到10cmH2O，而SpO2也オ仅仅维持在90％左右。随后，上述指标逐渐下降，患者在插管后第7天顺利拔出气管插管，并转入呼吸科普通病房，2周后出院，院外继续观察。
思维提示：
对于社区获得性肺炎，明确病原微生物非常重要。如果在病原微生物不明确的前提下，经经验性抗感染治疗，一部分病例中能取得疗效，但也有一部分病例效果不明显，甚至无效。因此需尽早采取措施，子我感染的原因，或者经验性调整治疗方案。
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