原创刘海霞金文婷等
作者：刘海霞金文婷马玉燕
审阅：胡必杰潘珏
一、病史简介
患者男性，38岁，上海人，-11-01医院感染病科。
主诉：反复发热1月余。
现病史：
-09底无诱因出现发热伴乏力、心悸，Tmax38.1℃，无咳嗽咳痰、头痛咽痛、腹痛腹泻、尿频尿急尿痛。自服连花清瘟胶囊、双*连颗粒，仍有发热。
-10-02医院查WBC5.23*10^9/L，N71.1%，CRP45.9mg/L，予左氧氟沙星抗感染1周，-10-08复查WBC7.61*10^9/L，N86.1%，CRP23mg/L，PCT0.16ng/mL，hs-cTnI0.ng/mL。胸部CT：未见明显异常。仍发热，Tmax38℃，仍心悸，自诉心率最高bpm，无胸闷胸痛、双下肢水肿等，间断服用退热药物。
-10-21外院随访WBC9.45*10^9/L，N82.0%，TBIGRA阴性，尿常规阴性。予倍他乐克控制心率，莫西沙星抗感染后体温恢复正常。
-10-29再次出现发热伴心悸，Tmax39℃，至我院发热门诊查WBC12.98*10^9/L，N90.5%，CRP27.2mg/L，甲型流感/乙型流感/呼吸道合胞病*RNA阴性；心电图：窦性心动过速。予NSAIDs退热。为明确反复发热原因11-01收入我科。
自患病以来，精神胃纳可，夜眠可，二便无殊，体重无明显下降。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。青霉素、头孢类过敏史。
二、入院检查（-11-01）
T37℃P80次/分R20次/分BP/80mmHg
神志清，全身皮肤无*染，浅表淋巴结无肿大。颈软，甲状腺未及肿大，双肺呼吸音稍粗。心前区无隆起，心界不大，心率88次/分，律齐，二尖瓣听诊区闻及收缩期杂音（III级）。腹平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分，四肢脊柱无畸形，神经系统检查(－)。
血常规：WBC9.07X10^9/L，N83.7%，Hbg/L，PLTX10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP36.4mg/L，ESR53mm/H，PCT0.11ng/mL；
肝肾功能：ALT/AST17/22U/L，LDHU/L，Alb45g/L；sCr82μmol/L；
心肌标志物：cTnT:0.ng/mL，BNPpg/mL；
尿常规（-）；
T-SPOTA/B：0/0（阴性对照/阳性对照:0/25）；隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、EBV-DNA、CMV-DNA均阴性；
细胞免疫：CD4淋巴细胞计数cells/μL，CD4/CD81.5；
甲功、肿瘤标志物、自身抗体：（-）。
心电图：正常心电图。
三、临床分析
青年男性，反复发热1月，伴心悸，既往体健，无基础疾病，查体可闻及瓣膜杂音，查ESR、CRP升高，PCT正常，外院胸部CT未见明确感染病灶；常规抗感染有效，停抗感染药物后发热反复。无特殊接触史。发热原因考虑如下：
感染性心内膜炎：亚急性起病，常发生于器质性心脏病患者中，常见病原菌包括链球菌、葡萄球菌、肠球菌。临床表现复杂多样，发热是其重要的临床表现，也可以并发症为首发表现，如重要脏器的血管栓塞、中枢感染、心功能不全等。该患者反复发热，短期抗感染治疗有一定效果，入院查体心脏杂音明显，考虑IE可能大，可进一步行心超、血培养等协助诊断。
其他隐匿部位感染：长期发热伴炎症标志物升高需仔细筛查有无隐匿感染病灶，需排除深部脓肿如肝脓肿、肾周脓肿等隐匿部位感染，可进行腹盆腔CT/MRI或PET/CT，排查有无上述感染靶点。
血液系统疾病或实体肿瘤，患者反复发热，目前尚无明确感染靶点，不除外血液系统疾病或实体肿瘤所致。必要时可行骨髓穿刺、PET/CT等予以明确。
风湿免疫性疾病：患者入院后查自身抗体均阴性，无皮疹、关节疼痛等症状，风湿免疫性疾病可能性不大，但不能除外大动脉炎、自身抗体阴性血管炎诊断，可考虑通过PET/CT寻找是否存在糖代谢增高的病灶以明确或排除此类疾病诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-11-01送检血mNGS。
-11-02出现发热，体温38℃，完善血培养；心超：静息状态下未见异常；PET/CT：1.右侧顶叶可疑小高密度结节伴周围密度减低，建议增强MRI；2.胸骨柄良性病变。
-11-03血mNGS回报（11-01送检）：检出血链球菌核酸序列41条。
-11-03微生物室危急值报告：血培养：1瓶，18h报阳，为革兰阳性球菌。
-11-03高度怀疑感染性心内膜炎，入院常规心超未见瓣膜疾病及IE征象，请心超室孔德红主任复查心超：二尖瓣前叶脱垂伴轻中度反流，病变区赘生物形成，最长约1cm。
-11-03起予万古霉素万uq12hivgtt抗感染，头增强MRI：右顶叶海绵状血管瘤可能，灶周少许出血及水肿。心外科会诊，同意目前抗感染治疗，建议择期行二尖瓣成形术备机械瓣置换术。神经内科会诊：考虑顶叶可疑小结节，栓塞病灶不除外，建议随访，必要时腰穿检查。充分告知腰穿利弊后，患者及家属拒绝腰穿。
-11-04体温热峰较前下降，Tmax37.5℃，偶有头晕，余无明显不适。
-11-04血培养菌最终鉴定：血链球菌。
-11-05药敏：对青霉素、头孢曲松、左氧氟沙星、万古霉素均敏感。
-11-06再次详细追问病史，无明确头孢过敏史；故调整为头孢曲松2givqd+左氧氟沙星0.5ivqd抗感染；
-11-07神经外科会诊：头颅影像学见右顶异常信号，病灶主要位于脑沟，海绵状血管瘤可能较小。结合感染性心内膜炎病史，需考虑局部炎性改变，并需鉴别血管畸形可能。综合考虑右顶部异常信号需考虑细菌菌栓累及颅内可能，予调整为头孢曲松2givq12h+左氧氟沙星0.5ivqd抗感染。
-11-07体温转平，乏力、心悸减轻；复查血WBC6.^9/L，ESR44mm/H，hs-CRP19.4mg/L。
-11-10复查心超：前叶A3区左室面增厚毛糙伴团絮状赘生物附着摆动，最长约0.8cm，二尖瓣前叶脱垂伴轻中度反流，
-11-21复查WBC4.^9/L，N73.1%；ESR12mm/H，hs-CRP3.7mg/L，基本正常，予出院，医院继续静脉抗感染。
-11-30电话随访，出院后未再发热，无明显不适，继续头孢曲松2givq12h+左氧氟沙星0.5ivqd抗感染，门诊随访中。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
感染性心内膜炎：血链球菌
颅顶部结节灶（感染？血管畸形？）
诊断依据：
青年男性，反复发热伴心悸1月，多次查炎症标志物升高，抗感染有效，停药后反复，入院查体可闻及心脏杂音；血培养及血mNGS检出血链球菌；心超示二尖瓣前叶脱垂伴轻中度反流，病变区赘生物形成；抗感染治疗后体温转平，故感染性心内膜炎诊断明确。PET/CT及头颅影像学提示右顶异常信号病灶，菌栓累及不除外。
六、经验与体会
感染性心内膜炎（IE）的临床表现复杂多样，发热是感染性心内膜炎的重要临床表现，对于长期发热，常规抗感染有效，停药后反复的患者，需警惕感染性心内膜炎的发生，对于怀疑IE的患者，需及时完善血培养和心脏超声检查，本例患者入院后外周血培养及血mNGS检出病原体为血链球菌，为感染性心内膜炎的常见致病菌，高度提示IE的诊断，从而极早确定了IE的诊断并明确病原体，对于改善患者的预后具有重要意义。
超声心动图是诊断IE并评估预后的重要检查，分为经胸（TTE）、经食道(TEE)心超两种，该患者入院后曾行普通经胸心超未见明显赘生物，可能与心超医生经验不足有关，此外，病程长短、赘生物大小也可影响操作的敏感性，提醒我们对于高度怀疑IE或反复发热病因不明者，推荐有经验的心超医生操作以提高敏感性，经胸心超阴性时不要轻易排除IE，需根据病情重复体检，及时复查心超，必要时行经食道心超进一步仔细排查。
栓塞可作为IE的首发症状出现，可以发生在机体的任何部位，脑、心脏、脾、肾、肠系膜和四肢为临床所见的体循环栓塞部位，其中脑栓塞的发生率为15%到20%。该患者入院后行PET/CT提示右侧顶叶可疑小高密度结节伴周围密度减低。进一步完善头颅增强MRI提示颅内病灶栓塞不除外，提示头颅MRI对准确全面评估颅内拴塞事件存在优势。
感染性心内膜炎的手术指征包括充血性心力衰竭、感染不能控制、预防血栓事件包括主动脉瓣或二尖瓣赘生物(≥10mm)，并经适当抗生素治疗仍发生1次或多次栓塞事件；主动脉瓣或二尖瓣赘生物(10mm)，并有其他证据提示会出现并发症(心力衰竭、持续感染、脓肿)及孤立的极大赘生物(≥15mm)，本例患者二尖瓣赘生物较小（小于10mm），抗感染治疗有效，确诊后暂予内科抗感染治疗，但治疗过程中需密切随访，由感染病科、心外科、心内科多科协同诊疗，根据抗感染效果、赘生物及心功能情况、栓塞并发症等情况进行综合评估，个体化决定手术时机。
致谢：在此特别感谢我院心超室孔德红教授，以其精湛的专业技能为本患者的早期明确诊断提供的重要帮助。
参考文献
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HabibG,LancellottiP,AntunesMJ,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofinfectiveendocarditis:TheTaskForcefortheManagementofInfectiveEndocarditisoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC).Endorsedby:EuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS),theEuropeanAssociationofNuclearMedicine(EANM).EurHeartJ;36:.
CahillTJ,PrendergastBD.Infectiveendocarditis.Lancet;:.
图文：小小
原标题：《探案丨发热隐匿元凶再次来袭》