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纤维肌痛症状多样，千万不能掉以轻心！
纤维肌痛（FM）又称纤维肌痛综合征，是一种常见的慢性弥漫性疼痛综合征，为一种中枢神经感觉传入处理功能失调引起，其主要症状包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障碍、认知障碍及心理问题，有临床表现异质性，核心症状多样性等特征。
FM病因和发病机制可能与中枢敏化、神经递质失衡、神经功能异常、下丘脑-垂体-靶腺轴异常等相关，其风险因素有心理社会因素、遗传、性别（FM女性患病比例较高）、肥胖、年龄，共病常见有慢性紧张性头痛、慢性偏头痛、肠易激综合征、慢性腰背痛、肩痛、类风湿关节炎、骨性关节炎、糖尿病。
FM临床表现有疼痛和压痛，疼痛性质多样，常见酸痛、冷痛、痉挛牵扯痛等，肩胛带、颈、背、髋等部位常见，休息常不能缓解疼痛，不适当的活动和锻炼可使症状加重，劳累、应激、精神压力及寒冷、阴雨天气候等可加重症状；睡眠障碍表现为入睡困难、睡眠浅、易醒、多梦、无恢复性睡眠、精神不振；神经精神症状表现为情绪低落、烦躁、严重的焦虑抑郁状态及注意力难以集中、记忆缺失、执行能力减退等认知障碍；其他伴随症状如眩晕、发作性头晕、四肢麻木、酸胀、刺痛、蚁行感、咽部异物感、直立耐受性差等。
FM治疗药物主要是钙通道调节剂（如普瑞巴林）、抗抑郁药物、曲马多、肌肉松弛剂（如环苯扎林）等。《纤维肌痛临床诊疗中国专家共识》（年）中指出，FM一线治疗推荐普瑞巴林、5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制剂（SNRIs）、阿米替林；二线治疗推荐曲马多、环苯扎林、选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs）。
《解读年欧洲抗风湿病联盟纤维肌痛治疗管理建议》（年）中指出，严重疼痛可选用度洛西汀、普瑞巴林、曲马多。严重睡眠障碍可选用小剂量阿米替林、环苯扎林、普瑞巴林（晚上）。疼痛相关的抑郁、焦虑，可进行心理治疗。
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钙通道调节剂
如普瑞巴林，通过与电压门控钙离子通道的α2δ亚基结合，减少钙离子依赖的兴奋性神经递质（如谷氨酸和P物质）过度释放，从而抑制痛觉过敏和中枢敏化，并改善睡眠和情感障碍，同时可改善放电样疼痛或电击样疼痛、烧灼痛、撕裂痛、枪击样疼痛或针刺样剧痛等。
普瑞巴林可镇痛，在减轻疼痛、改善睡眠和生活质量方面均有较好的疗效。
不良反应包括头晕、嗜睡、头痛、恶心、水肿、视觉模糊、共济失调、皮疹、体重增加等。禁用于严重心衰者。
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抗抑郁药物
如SNRIs、三环类抗抑郁药物（TCAs）、SSRIs。《纤维肌痛综合征诊断和治疗指南》（年）中指出，抗抑郁药物可明显缓解疼痛，改善睡眠，调整全身状态，但对压痛点的改善效果不理想。
5-HT和SNRIs如度洛西汀、米那普仑，可抑制5-HT和NE的再摄取，能改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等，也可改善心情和睡眠。
度洛西汀可显著改善FM者的疼痛程度、压痛、晨僵和抑郁症状，且效果可长期维持，但对疲劳无明显改善，对睡眠障碍的影响也不确定。不良反应有恶心、食欲降低、口干、便秘、出汗、焦虑、失眠、嗜睡、乏力、震颤、烦躁不安、心率增快、血脂升高、增加出血风险等。禁止与单胺氧化酶抑制剂或5-羟色胺强化剂联用，因会出现中枢五羟色胺综合征。
米那普仑可有效改善FM者的疼痛、疲劳及认知能力，但对睡眠无改善。常见不良反应为恶心、头痛、便秘、眩晕、出汗、焦虑、发热、排尿困难等。禁与单胺氧化酶抑制剂合用，使用单胺氧化酶抑制剂者至少间隔2周后可使用米那普仑，如由使用米那普仑改为单胺氧化酶抑制剂时需间隔1周。
TCAs——阿米替林（低剂量）通过阻断突触前膜NE和5-HT的再摄取，阻断电压门控钠离子通道和α受体，调节疼痛传导下行通路，而发挥镇痛作用，同时其代谢产物去甲替林可有效增强NE活性，使得低剂量阿米替林有良好的镇痛效果，可改善麻木样痛、灼痛、坠胀痛等，也可改善心情和睡眠。
阿米替林抗胆碱作用明显，常伴有抗组胺、抗肾上腺素能等不良反应。主要不良反应有过度镇静、认知功能障碍、步态异常和心脏*性（窦性心动过速、心律失常、心室异位搏动增加、直立性低血压、心肌缺血甚至心源性猝死）。有缺血性心脏病或心源性猝死风险者避免使用。
SSRIs治疗FM的研究有限，且结果不一致。《纤维肌痛临床诊疗中国专家共识》（年）中指出，研究显示，氟西汀尤其是高剂量（最高80mg）可改善疼痛、疲劳和抑郁症，但西酞普兰、舍曲林和帕罗西汀治疗FM的临床研究呈混合性结果。《纤维肌痛综合征诊断和治疗指南》（年）中指出，SSRIs疗效不优于TCAs。
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阿片类药物
阿片类药物通过与外周和中枢神经系统内的μ、κ、σ阿片受体结合，抑制伤害性传入信号的产生和传递而产生镇痛作用，可不同程度缓解疼痛，但不能有效治疗FM，因其成瘾风险及不良反应，不建议FM者使用强阿片类药物。《纤维肌痛临床诊疗中国专家共识》（年）中指出，某些特定者中，应考虑使用弱阿片类激动剂，后再考虑使用强阿片类药物。有证据表明，阿片类药物可能会加重FM相关的痛觉过敏和其他中枢敏化状态。
曲马多为弱μ阿片受体激动剂，且增强5-HT和NE的活性，对疼痛有中度改善作用，也可抗抑郁和焦虑症状，但对健康相关的生活质量并无改善，可显著缓解烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏现象，但对闪电样、刀割样疼痛效果不明显。其有与其他阿片类药物相似的不良反应，注意药物耐受或依赖。不良反应有恶心、呕吐、便秘、头晕、尿潴留、嗜睡和头痛等。不与5-羟色胺药物（包括SNRIs）同用，以避免5-羟色胺综合征风险。
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肌肉松弛剂
环苯扎林结构上类似于三环类抗抑郁药物，可改善FM者的疼痛、睡眠，但无明显抗抑郁作用。
不良反应包括嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等。禁用于2周内服用过单胺氧化酶抑制剂者，可致高热、惊厥，甚至死亡；禁用于心肌梗死的急性恢复期、心律失常、心脏传导阻滞或充血性心力衰竭者、甲亢者。与单胺氧化化酶抑制剂合用，可能引起高血压危象、严重惊厥，甚至死亡，禁忌联用；与曲马多合用，可增加癫痫发作的风险。
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非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs有解热、镇痛、抗炎、抗风湿的作用，炎性疼痛疾病共病FM时加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛，而有助于总体疾病的缓解。《纤维肌痛临床诊疗中国专家共识》（年）中指出，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）认为NSAIDs对FM的作用较弱。《纤维肌痛综合征诊断和治疗指南》（年）中指出，NSAIDs可能对FM有效，常作为辅助用药，改善FM疼痛，目前无NSAIDs单独应用疗效评价的循证医学资料。
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糖皮质激素
目前未证实糖皮质激素对FM治疗有效，基于缺乏有效性依据和不良反应，不推荐将糖皮质激素用于FM的治疗。《纤维肌痛综合征诊断和治疗指南》（年）中指出，目前普遍认为糖皮质激素对FM无效，不推荐使用。
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镇静药物
镇静药物可缩短入睡时间、减少夜间苏醒次数，显著提高睡眠质量，辅助用于FM。唑吡坦、唑吡酮可改善睡眠，但不能缓解疼痛。推荐治疗早期使用，睡眠等有所改善后应逐渐停用，不宜长期使用。
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其他
激痛点注射利多卡因可用于FM的治疗，利多卡因可阻断电压门控钠离子通道，减少损伤后初级传入神经的异位冲动，而显著减少疼痛，并能降低脊髓敏化，减轻自发痛、痛觉过敏和痛觉异常，但易产生不良反应如低血压、头晕、头痛、嗜睡、嘴唇麻木或视野狭窄等。
参考文献：
[1]纤维肌痛临床诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,,27(10):-
[2]纤维肌痛综合征诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志,,15(8):-
[3]焦娟等.解读年欧洲抗风湿病联盟纤维肌痛治疗管理建议[J].中华风湿病学杂志,,22(1):67-70
[4]慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识()[J].中国疼痛医学杂志,,24(12):-
[5]带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,,22(3):-
[6]糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,,24(8):-
[7]神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志,,19(12):-
[8]成年人非阿片类镇痛药围手术期应用专家共识[J].国际麻醉学与复苏杂志,,40(1):1-6
本文首发：医学界风湿免疫频道
本文作者：高丽丽
本文审核：陈新鹏副主任医师
责任编辑：卡带
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原标题：《全身多处疼痛是病！最全治疗宝典来了》