哮喘、慢阻肺发作，支气管舒张剂如何选择？划重点了！原创小布医学界呼吸频道收录于话题#呼吸“药”总结36个内容
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SABA、SAMA选哪个？
支气管舒张剂是治疗哮喘、慢性阻塞性肺疾病等慢性气道疾病的一线药物，其中，短效β2受体激动剂（SABA）和短效胆碱受体拮抗剂（SAMA）能够迅速扩张支气管，缓解气道痉挛，因此常作为缓解药物。既然，二者都为缓解药物，那么，SABA与SAMA究竟孰优孰劣？当哮喘、慢阻肺发作时，又该如何选择呢？
SABA和SAMA有什么不同？
▌短效β2受体激动剂（SABA）
SABA选择性作用于支气管平滑肌上的β2受体，而不会激活心肌上的β1受体，能够选择性扩张支气管。
临床常用的SABA包括沙丁胺醇和特布他林，目前首选吸入给药（气雾剂、干粉剂和雾化溶液等），通常在数分钟内起效，能够迅速缓解支气管痉挛，疗效维持数小时。
此外，沙丁胺醇、特布他林、丙卡特罗和班布特罗等还有口服剂型，通常在服药后15~30min起效，疗效维持4~8h，缓释和控释剂型的平喘维持时间可达8~12h。班布特罗是特布他林的前体药物，进入体内后可转化为特布他林，药效可维持24h，睡前服用1次即可。
除了吸入剂型和口服剂型，沙丁胺醇和特布他林还有注射剂型，虽然其平喘作用较为迅速，但是全身不良反应的发生率较高，一般不推荐使用。
安全性方面，SABA吸入剂型的不良反应远低于口服剂型，常见的不良反应包括窦性心动过速、低血钾、肌肉震颤（通常表现为手颤）、头晕和头疼。
▌短效胆碱受体拮抗剂（SAMA）
SAMA与乙酰胆碱竞争性结合*蕈碱受体（M受体），从而达到舒张支气管平滑肌的作用。临床常用的SAMA是异丙托溴铵，有气雾剂和雾化吸入溶液两种吸入剂型，不良反应比较少见，一般有口干、咳嗽、局部刺激、吸入相关的支气管痉挛、头痛、头晕。
SAMA起效比SABA慢，但持续时间相对更久，因而常与SABA联合使用。研究表明，SABA联合SAMA对肺功能和症状的改善优于单药治疗。
目前临床常用的SABA、SAMA复合制剂包括复方异丙托溴铵（异丙托溴铵+沙丁胺醇）和复方硫酸沙丁胺醇气雾剂（沙丁胺醇+异丙托溴铵）。
表1临床常用的短效支气管舒张剂汇总
注：pMDI为压力定量气雾剂
哮喘患者如何用好SABA、SAMA？
▌慢性持续期哮喘
糖皮质激素（ICS）是控制哮喘气道炎症最有效的药物，因此，慢性持续期哮喘的核心治疗药物是ICS，SABA和SAMA一般仅作为缓解用药，且推荐等级越来越低。
相比之下，长效β2受体激动剂（LABA）福莫特罗能够和SABA一样迅速起效（起效时间1~3min），在慢性持续期哮喘中的治疗价值愈发凸显。
所以，《支气管哮喘防治指南（年版）》推荐，针对哮喘患者阶梯治疗，目前首选缓解药物是按需使用低剂量ICS+福莫特罗，SABA仅作为备选。
此外，第1级治疗（偶有短暂的白天症状，没有夜间症状，无急性发作风险，肺功能正常）目前首选控制药物也是按需使用低剂量ICS+福莫特罗，低剂量ICS+按需吸入SABA作为备选方案。吸入SAMA、口服SABA则不被推荐，因为，SAMA起效相对较慢，而口服SABA的不良反应风险较高。
▌哮喘急性发作
SABA和SAMA作为缓解药物，起效迅速，在哮喘急性发作中具有重要地位，由于SABA起效更快，因此是哮喘急性发作的治疗首选药物之一。此外，雾化吸入SAMA和SABA复合制剂（异丙托溴铵+沙丁胺醇）也是治疗哮喘急性发作的常用药物。
▌轻中度哮喘急性发作：
居家处理：SABA每次2~4喷，间隔3h重复1次，直到症状缓解，同时增加控制药物的剂量。
医院处理（居家处理后症状无明显缓解或持续加重）：SABA第1h每20min吸入4~10喷，根据治疗反应，轻度急性发作调整为每3~4h吸入2~4喷，中度急性发作每1~2h吸入6~10喷。
后续处理：初始吸入SABA反应良好，呼吸困难显著缓解，疗效维持3~4h，通常不需要使用其他药物。也可以采用雾化吸入SABA和SAMA复合制剂，每4~6h1次。
▌中重度哮喘急性发作：
居家处理：按照上述方法进行自我处理，同时，医院就诊。
医院处理：目前首选吸入SABA治疗，给药方式可用压力定量气雾剂经储雾器给药，或使用雾化溶液经喷射雾化装置给药。推荐间断（每20min）或连续雾化给药，随后根据需要间断给药（每4h1次）。中重度哮喘急性发作或经SABA治疗效果不佳的患者，可采用SABA联合SAMA雾化溶液吸入治疗。
图1哮喘急性发作SABA使用流程图
SABA、SAMA在慢阻肺患者中怎么用？
▌稳定期慢阻肺
《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（修订版）》中推荐，A组（症状轻、急性加重风险低）患者的初始治疗方案为1种支气管舒张剂（短效或长效）。
指南强调，SABA和SAMA主要用于按需缓解症状，长期规律应用维持治疗的效果不如长效支气管舒张剂。因此，对于A组患者，条件允许情况下推荐使用长效胆碱受体拮抗剂（LAMA）。
▌慢阻肺急性加重
支气管舒张剂是慢阻肺急性加重的一线基础治疗手段，用于改善临床症状和肺功能。上述指南推荐，优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。住院患者目前首选雾化吸入给药，而门诊家庭治疗可采用经储物罐吸入定量气雾剂的方法或家庭雾化治疗。
表2慢阻肺急性加重中支气管舒张剂的应用
精彩内容大总结
SABA起效快，维持时间相对较短，SAMA起效较慢，维持时间相对较长，SABA、SAMA联合使用，疗效更佳。
SABA常用药物包括沙丁胺醇和特布他林，两者均有吸入剂型、口服剂型和静脉剂型，目前首选吸入剂型，起效迅速，不良反应少。
SAMA主要是异丙托溴铵，只有吸入剂型，一般不单独使用，常与沙丁胺醇组成复合制剂。
SABA在慢性持续期哮喘患者的阶梯治疗中作为备选缓解药物，而在哮喘急性发作时，可作为首选治疗药物之一。
稳定期慢阻肺一般不用SABA、SAMA作为长期用药，慢阻肺急性加重优先选择单用SABA或联合SAMA吸入治疗。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南（年版）[J].中华结核和呼吸杂志,,43(12):-.
[2]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组,中国医师协会呼吸医师分会慢性阻塞性肺疾病工作委员会.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志,,44(3):-.
本文首发：医学界呼吸频道
本文作者：小布
本文审核：孙丹雄
责任编辑：戴戴章丽
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