高先生今年35岁，发现高血压有5年了，血压最高/mmHg，平时按医生要求规律服用降压药物，血压控制在/95mmHg左右，一直未达到正常值。这次因家庭琐事和妻子激烈争吵后，感觉头晕、恶心、视物模糊，来医院后测血压/mmHg。医生紧急给与降压及对症支持治疗，症状很快好转了，再次测血压为/mmHg。医生这才告诉他，他这种情况属于高血压急症，如果处理不及时很容易发生其他严重并发症。
高血压急症是指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，收缩压mmHg和(或)舒张压mmHg,无论有无临床症状都应视为高血压急症。常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层等。
一、治疗原则
1.必须争分夺秒
由于高血压急症可危及患者生命，因此必须采取紧急措施。降压是治疗高血压急症的关键措施，要尽快把血压降至安全范围内，以防发生严重并发症。
2.立即询问病史和查体
寻找病因和诱因，以去除诱因，排除其他疾病，并判断靶器官损害的程度。
3.密切注意血压下降的速度和幅度
高血压急症治疗降压最初可使血压在原血压水平的基础上下降20%~25%,或降至160mHg对于急性心肌梗死、急性左心衰竭伴肺水肿、不稳定型心绞痛、主动脉夹层等，应立即降至安全范围。对于急性脑卒中、高血压脑病，应慎重降压，注意降压的速度和幅度，如降压过快、过甚可能诱发脑缺血，出现头晕、一过性失明，甚至昏迷等症状。
4.个体化原则
降压治疗方案的制定除考虑病因外，还应根据高血压的病程病前水平、升高的速度和靶器官受损的程度年龄及其他临床情况，按个体化的原则制定。
5.静脉用药与口服降压药的配合
静脉用药者1~2d宜加用口服降压药，使能在短期内停止静脉给药。患者血压稳定后也应坚持长期抗高血压治疗。
6.降压药物的选择
选择降压药时应考虑：①静脉滴注还是口服；②药物的降压速度、要达到的目标血压、起效、作用最强和维持时间；③药理学作用；④对心排血量(CO)、外周血管阻力(SvR)和脑、心肌及肾血流(RBF)的血流动力学的影响；⑤不良反应。一般要选用能降低外周血管阻力而不改变心排血量和脑血流、作用快、有效而不良反应少的降压药，如硝普钠、乌拉地尔钙通道阻滞药、硝酸酯类药物等。
二、治疔药物和措施
1.静脉给药迅速降压
(1)硝普钠：
是强有力的血管扩张药，能直接松弛血管平滑肌，既能扩张动脉又能扩张静脉，通过降低外周阻力迅速降压。通过调节滴注速度可使血压满意地控制在预期水平上，即刻发挥作用停药后作用只维持1~2mn,血压迅速回升，应在严密血流动力学监测下避光静脉滴注，开始剂量为0.25-10g/(kg·min),因为对硝普钠的反应个体间有很大差异，所以在滴注过程中，尤其开始滴注时宜每5~10分钟测血压1次，以调整最佳剂量，视血压和病情可逐渐增至~g/mh。持续静脉滴注。一般不宜超过3d,以免发生硫氰酸钠中*。使用时须临时配制滴注超过6h须重新配制，严重肾功能不全者禁用。
(2)乌拉地尔：
又名压宁定。多种药物比较研究显示，乌拉地尔治疗高血压急症的有效率高达96%。该药属于选择性a受体阻滞药具有外周和中枢双重降压作用。外周作用为阻滞突触后a1受体，扩张血管降低外周阻力而使血压下降；中枢作用则通过激动中枢5羟色胺受体，降低心血管中枢的交感反馈调，抑制交感神经张力使血压下降。乌拉地尔降压作用强起效快维持时间短，无反射性心率加快的不良反应。当血压降到一定程度后，可兴奋延髓血管中枢而不致引起血压过低。还有轻度增加肾血流量的作用不增加肾素活性，故对肾功能无不良影响。对肝功能也无损害。本药适用于各型高血压急症，并适用于高血压性心脏病、冠心病和肾性高血压或肾透析时引起的急性左心衰竭者。用于高血压急症时，可将乌拉地尔注射液12.5~25mg稀释于10ml生理盐水中，静脉缓慢注射，5min后若效果不理想，可重复注射12.5~25mg。10min后可用乌拉地尔50mg溶于m生理盐水或5%葡萄糖溶液内静脉滴注。要注意个体差异，宜在血压监测下，调整剂量，按病情需要，使血压在一定时间内达到预期的水平。患者可能出现头痛、头晕、恶心、呕吐、出汗、乏力、心悸、上胸部压迫感或呼吸困难，其原因多为血压降得太快所致孕妇哺乳妇女、主动脉缩窄及动静脉分流患者禁用。
(3)拉贝洛尔：
又名柳胺苄心定，同时阻滞a和B受体，受体(非选择性)阻滞作用比a受体阻滞作用强，口服时8与a受体阻滞作用比值为31,静脉注射时为71拉贝洛尔可减慢心率降低周围血管阻力而使血压下降，但不降低每搏输出量和心排血量，不引起颅内压升高。除急性左心衰竭之外，其他各种类型的高血压急症均可适用。用法：每次20-80mg,用10%葡萄糖液稀释至20~40ml,于10mn内缓慢静脉注射，如无效15min后可重复注射1次或以1-2mg/min的速度静脉滴注。心动过缓、传导阻滞及支气管哮喘患者禁用高血压伴心力衰竭者应先控制心力衰竭后再用本药。用药后应监测血压，平卧3h,以预防直立性低血压的发生。
(4)艾司洛尔：
是超短效作用的心脏选择性受体阻滑药。静脉给药后起效快，1~2min即可开始发挥作用，作用持续时间10~20min,特别适用于麻醉插管引起的高血压、手术后高血压及主动脉夹层分离。用法：首次给负荷量0.5mg/(kg·min)用1min,随后用维持量0.05mg/(kg·min)用4min;如果疗效不满意，可重复1次负荷量，随后维持量增加至0.1mg/(kg,min),调整滴速至有效。常见不良反应为头晕、头痛和恶心，偶尔在静脉注射部位发生血管炎性硬结。
(5)尼卡地平，
商品名为佩尔地平，为二氢吡啶类钙通道阻滞药能阻止平滑肌细胞外的钙离子内流，并能选择性地强烈抑制脑血管和冠状血管内环磷腺苷磷酸二酯酶使细胞内环磷腺苷水平上升，直接作用于平滑肌，增加脑、心、肾血流量和减低外周血管阻力，血压下降伴心排血量轻度增加，而心率几乎无变化。用于高血压急症时0.5-6g/(kg·min)静脉滴注用于手术过程中高血压时，2-10g/(kg,min)静脉滴注，本药适用于常见各种高血压急症，颅内出血尚未完全止血者，脑卒中急性期颅内压增高者禁用。常见不良反应有头痛耳鸣、面部潮红心悸和消化系统反应。
(6)依那普利
依那普利口服后经肝代谢成为有活性的二价酸依那普利拉而起作用。前者口服中效转化酶抑制药、起效慢，而后者可直接静脉注射迅速降压，适用于急症降压。起效剂量为1~10mg/5min即有降压作用，持续时间长，可达6h或更长本品的半衰期8~12h,但降压作用持续时间长达12~24h或以上。用法：2.5mg为首剂最佳剂量，对重度高血压者多次重复给药mg,较为安全。常见不良反应有轻度头痛、肢体麻木、咳、心悸。
2.口服降压药用于高血压急症的口服降压药须起效快可供选择的有卡托普利、可乐定，拉贝洛尔、硝苯地平等。
(1)卡托普利：
卡托普利口服吸收迅速舌下含服25~50mg,15min起效，30~60min降压作用明显持续3h左右，继续服用降压作用可增强，每日2或3次，为目前常用的起效快短效降压药，不良反应较少而轻，但对患有双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全者、妊娠和哺乳妇女禁用。
(2)硝苯地平
硝苯地平口服吸收快，15min起效1~2h降压作用达高峰持续4~8h,舌下给药2-3min起效，但是由于硝苯地平急速降压可能有潜在的危险，目前建议慎用或不用舌下含服硝苯地平，也不推荐短效二氢吡啶类钙通道阻滞药用于急性冠状动脉综合征或心力衰竭。
(3)其他口服降压药。
①可乐定：系中枢α受体阻滞药，开始服用0.2mg,以后每小时加服0.1mg,真至总量0.8mg,0.5~2h起效，维持6~8h,能安全有效地降低非常高的血压，主要不良反应是精神抑郁、停药后血压易反跳。
②拉贝洛尔：系α受体阻滞药，常用剂量-mg，2h起效，维持8-12h，每日2次能有效地降压，无心率加快的不良反应。心动过缓、传导阻滞、有支气管哮喘病史者慎用。
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