病例摘要
一名60岁左右的患者因胸骨后疼痛、大汗与头晕2小时就诊，除高血压外，患者无其他心脏病史。患者心率为68次/分，血压/78mmHg。心脏查体示心音遥远，未闻及杂音或奔马律。
图A为患者入院时12导联心电图（ECG）。除可能的左室肥厚诊断外，心电图可见一度房室阻滞（AVB）及下壁与前壁导联ST段抬高。患者接受紧急心导管检查，提示冠状动脉单支血管病变伴急性血栓性闭塞。
提问：罪犯血管最可能在哪里？为什么患者被送往导管室前确定可能梗死部位很重要？
图A一名老年患者急性胸痛时的入院心电图
图B入院心电图放大模式
箭头所示为窦性P波。可见显著的一度房室阻滞伴msPR间期。注意下壁导联轻微的上凹型的ST段抬高，V2-V4导联ST段弓背抬高，但V5导联ST段未见抬高，V6导联ST段压低。上述表现是急性右冠状动脉近端闭塞导致小范围下壁心肌梗死与广泛右室梗死的特征。
心电图解读
心电图（图A）示窦性心律，一度房室阻滞，PR间期ms。放大的心电图（图B）中，箭头所示为窦性P波。下壁导联可见QRS波群终末切迹和轻微的上凹型的ST段抬高，与良性早复极心电图改变一致。然而，严重的胸骨后胸痛、一度房室阻滞以及I、aVL导联ST段对应性压低的临床表现都提示为缺血所致。除下壁导联ST段抬高外，心前导联ST段呈弓背样抬高。这种心电图模式与发出房室结支和右室（RV）分支前的右冠状动脉（RCA）近端闭塞最相符，后者导致急性下壁和广泛右室梗死。
临床诊治过程
心导管检查证实RCA开口有血栓闭塞。冠状动脉左前降支（LAD）和回旋支通畅。患者接受了血栓抽吸并植入药物洗脱支架。
左室造影提示轻度下壁低动力改变，左室收缩功能总体维持良好。前壁及心尖部室壁运动未见异常。然而，由于右侧心源性休克，患者在重症监护病房治疗时间延长。
讨论
冠状动脉单支病变中，下壁和前壁ST段同时抬高的主要原因有2个。
急性下壁ST段抬高型心梗合并右室梗死
下壁和前壁ST段同时抬高的更常见原因是急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）合并右室梗死（RV）。这几乎总是由于房室结支和右室支发出前的RCA近端闭塞。提示上述影响的心电图特征包括：
·通常II、III、aVF导联轻微上凹型ST抬高；
·前胸导联弓背/穹隆形ST段抬高；
·前胸导联的穹隆形ST抬高可能反映右室扩张而不是损伤电流；床旁超声心动图可明确病因；
·V5和V6导联无ST段抬高；侧胸导联中，由于右室是一个右前方结构，ST段甚至可能压低；
·一定程度的房室阻滞，偶有房颤。
入院心电图（图A）可见上述所有特征。
包绕型LAD中段闭塞导致远端前壁、下壁-心尖梗死
下壁和前壁ST段同时抬高较少见的原因是包绕型LAD中段阻塞导致前壁远端和下壁-心尖段梗死。心电图特征包括：
·下壁导联ST段抬高；
·侧胸导联ST段抬高最明显；
·不影响房室传导。
本例患者中，RCA闭塞最重要的线索是显著PR间期延长，这表明房室结缺血。存在窄QRS波群情况下，LAD闭塞导致的STEMI几乎不会引起PR间期延长。有趣的是，在上述两种情况下，尽管ST段广泛抬高，但左室梗死面积通常较小，左室功能保持相对稳定。然而，那些伴有右室广泛受累的下壁梗死是增加缓慢型心律失常、休克和死亡发生率的高危因素。临床三联征包括低血压、颈静脉怒张和肺野清晰。
治疗具有一定困难。当然，最重要的措施是立即再灌注治疗。应避免使用包括硝酸甘油在内的血管扩张剂，应考虑使用血管升压药。为了拮抗低血压，应静脉补液。但即便如此，必须注意的是：过度的水合作用可能导致室壁较薄且缺血梗死的右室进一步甚至不可逆扩张。
难治病例可能需要使用TandemHeart（成人心室辅助装置）或临时RV辅助装置行机械支持。症状严重的心动过缓患者可能需要临时起搏。
要点
下壁导联和前壁导联ST段抬高的急性心肌梗死最常见的原因是近端RCA闭塞，常导致左室小范围下壁梗死，但通常导致广泛右室梗死，引起RV扩大、RV运动减弱或消失，症状性低血压，甚至右侧心源性休克。
不支持包绕型LAD闭塞的最重要的证据包括存在房室传导异常和前壁导联穹隆型ST段抬高，而侧胸导联无ST段抬高。
即使左室功能维持良好，此类患者发生心律失常、症状性低血压甚至死亡风险也很高。
除紧急再灌注治疗外，应避免使用包括硝酸甘油在内的血管扩张剂，尽管经常出现颈静脉怒张，也应考虑静脉输液。
参考文献：BeamKL,BarlockTK,LittmannL.AcuteMyocardialInfarctionWithDiffuseST-SegmentElevation:WhereIstheCulprit?JAMAInternMed.Jun21.PMID:.
专家简介
李艺，医院心血管内科医师。曾担任武汉医师协会心电学医师分会委员、医促会心律与心电分会网络心电学组、散点图学组委员。
曾获中国医药生物技术协会“心电新星奖”；十八届中国心律学大会“心电图大比武”一等奖；第一届湖北心电学基地病例分享比赛一等奖；长江中游城市群“心电图大比武“二等奖。医院优秀带教教师，医院、医院定点授课教师。
参与国内外期刊论文发表十余篇，参编多部心电相关专著。擅长复杂心电图及相关电生理机制研究。目前主要研究心律失常的射频消融治疗。
刘彤，医院心脏科主任医师，教授，天津心脏病学研究所副所长，天津医科大学科研处副处长，天津市创新型人才（第一层次），首批天津市津门医学英才。医学博士/博士后（美国Cedars-Sinai医学中心），天津医科大学博士生导师。主要从事心脏起搏与射频消融、心房颤动、肿瘤心脏病学的基础和临床研究。
现任中华医学会心脏起搏与电生理分会委员，中华医学会心血管病分会青年委员，国际心电学会（ISE）青年委员，中华医学会心脏起搏与电生理分会中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会副主任委员，中国心律学会青年委员，中国心电学会委员，中国抗癌协会第一届整合心脏病学分会常务委员。PACE杂志（SCI收录）编委，CardiovasDiagTher杂志（SCI收录）编委，CardiolResPract杂志（SCI收录）特刊主编，中华心律失常学杂志通讯编委，中国心血管病研究杂志青年编委会副主任委员，中华老年心脑血管病杂志编委。
承担国家自然科学基金项目4项，承担天津市自然科学基金重点项目2项，参与国家自然科学基金项目2项，获天津市科技进步奖3项。JACC、Stroke、CardiovascDiabetol、Heart、JAHA、CirculationAE、HeartRhythm等杂志发表第一作者及通讯作者文章余篇，总引用次数次，主编及主译英文专著各1部，副主编专著2部。
谷云飞，郑州医院心内二区主任，副主任医师，郑州大学硕士生导师。