这是一位心血管病比较多的患者。若是医生不当心，也会被患者的老毛病带到“沟里”。
患者男性，84岁。
既往有高血压、冠心病、脑梗死，做过动态心电图有一度房室传导阻滞、房性早搏、房性心动过速、交界性早搏、交界性逸搏，总之，有快速性的，也有缓慢性的心律失常。高血压服着降压药，自测血压正常。
首次发病
一天，患者在家午餐，坐着坐着就突然晕倒了。口吐白沫，但是没有抽搐，也没有大小便失禁，过了大约3、5分钟就醒了。医院急诊。
到了急诊一测血压，/78mmHg，比平时要低；心率倒是正常，70次/分。当时查了心电图，除了一度房室传导阻滞，其他没大问题，头颅CT也没发现新问题。
2天后，我院初诊
一听病史，会想到这么几个问题。
心脏的问题，心源性晕厥。患者有冠心病，关键是还有心律失常。无论是快速的、还是缓慢的心律失常，都可以影响心脏的射血造成血压降低，影响脑供血而发生晕厥。再说，以前检查的心律失常虽不算严重，可谁知道患者发病时是什么心律失常呢？血压的问题，低血压引起脑缺血发作。84岁的老老年高血压患者，又是午餐时发病，而且急诊测血压也是偏低的。这使人想到老年高血压特有的“餐后低血压”。就是吃饭后血压明显降低，收缩压下降＞20mmHg，或者出现脑供血不足的表现。而老年人本来中午就有一段时间血压降低。癫痫的问题。患者原有脑梗死，脑梗死的部位就可以成为发癫痫的病灶。
不管想到什么样的问题吧，先要检查一下，查查体。
测血压，/50mmHg，心率64次/分，心律齐，心尖部、主动脉瓣区可以听到收缩期杂音；重点来了，在患者的左侧颈动脉部位，听到了血管杂音。
颈动脉杂音提示什么？颈动脉有狭窄。
进一步检查吧！想到的问题要排除一下。
心电图，心脏超声，颈动脉超声，动态血压、动态心电图。
一周后，患者复诊
心电图，窦性心动过缓，一度房室传导阻滞。
心脏超声，主动脉瓣钙化，左室舒张功能降低。这个主动脉瓣钙化，算是老年人瓣膜老化的改变了。
颈动脉超声，发现问题了，左侧重度狭窄。这就和临床查体听到杂音相一致了。
狭窄多少呢？报告原始管径7mm，残余管径2.3mm。这样算下来，血管直径减少了近70%，面积就减少得更多了。这样的狭窄，完全可以造成脑供血不足，就连当初的脑梗死也不能排除颈动脉硬化狭窄所致。但超声只是初筛，进一步检查还得做磁共振或者CT血管造影。
动态心电图：总体心率偏慢些，平均58次/分，早搏多一些，房早次。
动态血压，整体都高了。24小时平均血压/60mmHg，夜间/71mmHg，高于日间，要是画个曲线，就是“反勺型”的曲线。这提醒我们要注意夜间的睡眠呼吸暂停了(发现“反勺型”的高血压，一定不要放过这个继发性高血压的病因)。
还有，患者早餐后、午餐后血压都有明显下降，超过20mmHg，显然是有“餐后低血压”的（老人聚餐后晕倒，血压低至70/40mmHg，心梗还是脑梗？）。
先做些处理：
改善生活方式减少餐后低血压。改善饮食。餐前喝汤或饮水，不喝粥，食物不要过热；餐后如果症状不明显，可以在家人的监护下适当走动。控制血压不要降得过低。患者原服左氨氯地平降压，暂时维持。因为颈动脉狭窄后，人体为了保证脑供血，会调节血压升高的。这时候如果强调降压达标，会导致脑供血不足、脑缺血发作。继续降血脂、抗血小板治疗。患者因冠心病、脑梗死，已经服用了降胆固醇的匹伐他汀、抗血小板的氯吡格雷，颈动脉粥样硬化狭窄也是这样用药，继续。进一步检查：
颈动脉磁共振血管成像检查。睡眠呼吸监测。查血，血常规、血脂、肝肾功能、同型半胱氨酸等，因为涉及后续的治疗用药。又过两周，患者再次复诊
行走时仍有头晕的感觉，没有再出现晕厥，也没有黑矇。
测血压/40mmHg，心率62次/分。
颈动脉磁共振报告，双侧颈内动脉狭窄，左侧80%，右侧60%。颈内动脉，是负责往大脑供血的。
网络图片
睡眠呼吸监测，呼吸紊乱指数（AHI）每小时17次，达到中度睡眠呼吸暂停低通气综合征了。
血液化验，轻度贫血，血红蛋白g/L；同型半胱氨酸17mol/l，高了，15以上就是高了。低密度脂蛋白胆固醇1.74mmol/L。
于是，诊断增加了几条：双侧颈动脉狭窄，睡眠呼吸暂停低通气综合征（中度），餐后低血压，高同型半胱氨酸血症。
下一步治疗：
继续抗动脉硬化治疗。颈动脉狭窄也是要求低密度脂蛋白胆固醇降到1.8mmol/L以下，患者达标。血同型半胱氨酸高，加服小剂量叶酸，2.5mg，每日1次。颈动脉狭窄大于70%，或者狭窄50%有脑供血不足的症状，要考虑开通血管的治疗，有颈动脉内膜剥脱或者支架植入。但是对于84岁老人，还需要多方面的考虑，这需要神经外科、神经内科和患者家属沟通确定。
中度睡眠呼吸暂停低通气综合征，应当考虑无创呼吸机治疗。其他就是生活方式改善，监测血压心率等等了。这个病例告诉我们什么？
疾病复杂，原因很多，尤其是老年人，医生需要具体分析鉴别。
认真查体很重要。像颈动脉杂音，是颈动脉狭窄的唯一体征，虽然狭窄时不一定有。
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