原创李艳华医学界呼吸频道收录于话题#高分病例8个
仅供医学专业人士阅读参考
胸痛，会是什么病？
案例
1.一般信息：74岁男性，农民；
2.主诉：胸痛4天；
3.现病史：患者4天前无明显诱因出现右侧胸痛，呈持续性隐痛，阵发性加重，每次加重持续时间3-5分钟。
4.查体四测基本正常。心肺腹（-）。
5.入院前肺部影像学未见明显异常。
入院诊断考虑........
1.胸痛查因：肿瘤？胸膜炎？肺栓塞？
诊断依据：
肿瘤：患者影像学未见明显肿物，肿瘤诊断不成立；
胸膜炎：患者影像学未见明显胸腔积液，胸膜炎诊断不成立；
肺栓塞：根据肺栓塞的高危因素判断，不能完全除外肺栓塞可能。
肺栓塞存在哪些高危因素？
深静脉血栓、骨折、长期卧床、高龄、低蛋白血症、肿瘤等。
存在高危因素的患者，患肺栓塞的几率有多大？
临床可能性评分
指南推荐肺栓塞需完善的相关检查及临床意义：
1.实验室检查
A、动脉血气分析
筛选性指标，以就诊时卧位，未吸氧，首次的测量值为准。
特点：低氧血症，低碳酸血症。
B、D-二聚体
敏感性高达92%-%，但特异度较低，仅为40%-43%。
主要价值是能排除急性肺血栓栓塞症（APTE）。
2.心电图
窦性心动过速，肺栓塞最常见心率失常，通常-bpm。还包括右束支阻滞，I导联S波加深，IIIQ/q波及T波倒置。
3.超声检查：
发现存在于右心系统内的血栓及导致PTE的下肢深静脉血栓。
4.影像学检查
肺动脉造影：“金标准”，敏感性98%，特异性95%-98%，直接可见肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴血流阻断，间接可见肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。
根据指南，该患者入院后相关检查结果：
1.血气分析（非吸氧）：pH7.45，pCOmmHg，pOmmHg，SpO%；
2.D-二聚体：2.50μg/ml；
3.心电图：
4.心脏超声：主动脉瓣退行性病变并轻度返流，左室收缩功能测值正常范围。
5.双下肢血管彩超：左下肢腘静脉及胫后静脉声像，考虑血栓形成？双下肢深静脉血流缓慢声像。
6.肺CTA
该患者最后诊断：肺栓塞！
解开肺栓塞的神秘面纱
概念：肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等，其中PTE为肺栓塞的最常见类型。
肺栓塞有哪些临床表现呢？
作为临床医生，我们如何诊治肺栓塞？
别慌，四步曲告诉你该怎么做！
1.疑诊相关检查：
血浆D-二聚体：敏感度92%-%；＜μg/L，可基本排除急性PTE；
动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大；
血浆肌钙蛋白：包括cTNI、cTNT，提示急性PTE患者预后不良；
NT-proBNP：评估急性PTE的预后；
心电图：VI-V4的T波改变和ST段异常；SIQIIITIII征；
X-RAY：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失，肺野透亮度增加；
超声心动图：诊断和排除其他心血管疾患方面有重要价值。
2.确诊相关检查：
A.PTE的确诊：
CT肺动脉造影（CTPA）；
核素肺通气/灌注（V/Q）显像；
磁共振肺动脉造影（MRPA）；
肺动脉造影等。
B.DVT确诊影像学
加压静脉超声（CUS）；
CT静脉造影（CTV）；
核素静脉显像；
静脉造影。
3.求因检查：
确诊的PTE患者应进行求因相关检查，对于疑似遗传缺陷患者，应先做病史和家族史的初筛，主要评估指标包括：
A.抗凝蛋白：抗凝血酶、蛋白C和蛋白S；
B.抗磷脂综合征相关检测：狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗B：糖蛋白1抗体；
C.易栓症相关基因检测。
适用人群：
1.＜50岁的无明显诱因的VTE和无法解释的动脉血栓栓塞；
2.少见部位发生血栓形成、习惯性流产、血栓形成或病理妊娠合并自身免疫性疾病（包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、免疫相关性血小板减少症和白身免疫性溶血性贫血）；
3.部分患者可见活化部分凝血活酶时间(APTT)延长。
4.危险分层评估：
对于临床上，我们高度怀疑肺栓塞的患者，该怎样有条理地去检安排检查？
那么，确诊为肺栓塞之后，到底有多严重呢？
认识了肺栓塞，如何去攻克它？
1.一般支持治疗
对高度疑诊或确诊急性PTE的患者，应严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持；
对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动。
2.抗凝治疗
UFH（普通肝素）：首选静脉，先予-0U或按80U/kg静注，以18U/kgh持续静脉泵入。
静脉泵入UFH时APTT的监测与药物调整：
LMWH（低分子肝素）：
华法林：剂量可为3.0-5.0mg，＞75岁和出血高危患者应从2.5-3.0mg起始，INR达标之后可以每1-2周检测1次INR，INR维持在2.0-3.0（目标值为2.5）；
为达到快速抗凝的目的，应与普通肝素、低分子肝素或磺达肝癸钠重叠应用5d以上，当INR达到目标范围（2.0-3.0）并维持2d以上，停用普通肝素、低分子量肝素磺达肝癸钠。使用华法林期间需定期监测INR，调整阶段需隔日监测。
口服抗凝药：
▌抗凝治疗疗程：
标准疗程为至少3个月，大于3个月以后的抗凝治疗称为延展期抗凝治疗；
延展期抗凝治疗，需充分考虑延长抗凝疗程的获益／风险比。
▌复发性PTE或DVT的抗凝治疗：
抗凝治疗过程中或停止抗凝后，通过影像学检查在原先无栓塞的深静脉或肺动脉检测到新的血栓；
或发现血栓在原有基础上有所延展，可诊断VTE复发。复发的患者可伴有或不伴有VTE相关的症状。
▌急性PTE的溶栓治疗：
溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定；
溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血风险。
▌急性PTE的介入治疗：
急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备介入专业技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗；
低危PTE不建议导管介入治疗；
已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器。
▌急性PTE的手术治疗：
急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术；
特殊情况下PTE的处理——合并活动性出血。
参考资料：
1.急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识().中华心血管病杂志.年3月第44卷第3期
2.SmeethL,CookC,ThomasS,etal.Riskofdeepveinthrombosisandpulmonaryembolismafteracuteinfectionina