通讯员田杨舒翼徐甜甜
心律失常和冠心病是心血管的常见疾病，情况严重时都会危及生命。而当二者不幸相遇，情况紧急，危险升级，如何才能挽救患者生命？
近日，医院心血管内科成功救治了一名恶性心律失常合并冠心病的70岁患者。目前，患者已痊愈出院。
数次晕厥，心跳仅20，医共体转诊开通绿色通道
6月4日，恩施市白果乡70余岁的杨某突然晕厥2次，清醒后伴有胸闷、胸痛和喘气，家人立即将她送往该乡卫生院就诊。当班医生完善心电图检查后，发现老人心率每分钟仅20余次，用药后仅升高至50余次，病情较为复杂。
为了让患者得到更好救治，当班医生及时通过“医共体”平台联系医院心血管内科专家。了解老人病情后，专家建议及时转院进一步检查，医院胸痛中心开通绿色通道，将老人转入急诊医学科进行院前筛查。复查心电图时发现老人是II度房室传导阻滞并伴有心肌缺血改变，考虑是阿斯综合征引起的心源性晕厥，立即收入心血管内科住院治疗。
紧急处置，植入临时起搏器，老人暂离危险
入院当晚，杨某再次晕厥。从心电监护上发现，患者这次晕厥不是房室传导阻滞，而是出现了恶性心律失常——尖端扭转性室速。当班医生立即组织抢救，并迅速通知科室主任余淼，经药物干预及电除颤后，患者恢复意识。
余淼赶来后，仔细询问患者症状及辅检结果，考虑缓慢性心律失常合并肺栓塞可能性，为患者安全考虑，于凌晨1点紧急进行肺动脉造影+临时起搏器植入术。术中，患者频发室颤，给予电除颤及利多卡因抗心律失常治疗，肺动脉造影提示暂无肺栓塞，2点05分手术结束，转入重症监护室严密观察病情。次日，病情稳定后转回心内科继续治疗。
症状反复，全科讨论，抽丝剥茧揪“真凶”
“患者症状反复、心率频发变化的原因到底是什么？”余淼主持科内病案讨论，考虑冠状动脉病变引起患者心律失常的可能性极高。
与患者家属沟通后，余淼于6月6日13点25分为患者行冠状动脉造影检查术。术中，发现患者冠状动脉三支主要血管均有狭窄病变，其中右冠脉狭窄最为严重，狭窄近90%，随时可引起心肌梗死，遂在右冠脉植入心脏支架一枚。术后，患者未出现意识丧失，胸闷、胸痛、喘气症状也较前好转。
就在大家以为危险解除时，患者术后心电监护又提示反复发生室性心动过速，与三度房室传导阻滞交替出现，心率在30次/分至次/分之间波动，随时可能再次出现病情恶化，危及生命。
由此推断，患者不仅仅是冠状动脉病变引起心律失常，而是同时发生心律失常与冠心病两个病种。
经与家属再次沟通，余淼于6月7日16点再次为患者行临时起搏器置入术+冠状动脉造影复查，术中可见右冠脉远段支架内血流通畅，未发现血栓形成，进一步支持了上述判断。
考虑到患者病情复杂，全科再次展开病例讨论。结合患者辅检及手术结果，考虑患者缓慢性心律失常是因本身传导系统功能退化所致，心电图提示“长QT间期，形成R-ON-T”现象，诱发室速。为解决这一问题，需行永久起搏器植入治疗。
多方协作，手术风险降到最低，老人痊愈出院
病因找到了，解决手段也初步明确，但患者已植入支架，需长期服用双抗血小板治疗，若停用抗血小板治疗药物，随时可能由冠脉内急性血栓形成风险，但不停用则增加了永久起搏器手术的难度，后期伤口愈合和囊袋感染的机率也将大大增加。
手术势在必行。为将手术风险降至最低，医院迅速联医院起搏器植入专家共同进行手术。术前讨论难点集中在患者存在心衰基础疾病，传统起搏器可能会引起心功能进一步恶化。为降低风险，手术团队换用中高位室间隔起搏，相比传统放置手法更贴近正常生理起搏顺序，血流动力学指标更佳。另外，考虑到患者年龄较大，后期生活中需要核磁检查的概率很大，遂选用抗1.5T核磁起搏器。
手术方案确定后，患者于6月11日16点35分接受手术，成功植入永久起搏器。术后复查心电图，患者心率跳动规律，稳定在60至70次左右，标志着手术成功。目前，患者心率恒定，没有再次出现各类恶性心律失常，已痊愈出院。心内科治疗团队还为老人制定了详尽的复诊方案，让患者日后拥有更高的生活质量。
据介绍，心脏起搏器植入是指人工植入心脏起搏器，用特定频率的脉冲电流，经过导线和电极刺激心脏，代替心脏起搏点带动心脏搏动的治疗方法。
心脏起搏器分为临时起搏器和永久起搏器两种。临时起搏器就是暂时性植入，一般时间不超过两周，起搏器置于体外，达到治疗目的后即可撤出起搏电极导管，常用于阿斯综合征发作时、心律不稳定的患者在安置永久起搏器之前的过渡，心率较慢的需要麻醉的手术病人、药物治疗无效的心动过缓诱发的室性心动过速等。
永久起搏器则是将电极导线从锁骨下方的静脉插入，在X线透视下，将其插入预定的心腔起搏位置，固定并检测，然后在胸部埋入与电极导线相连接的起搏器，缝合皮肤。常用于窦房结功能不全、高度房室传导阻滞、急性心肌梗死伴房室传导阻滞、劲动脉窦过敏和心脏神经性晕厥、致命性快速心律失常等。因上述类型心律失常多为致死性心律失常，且部分患者发病急促、隐匿，易造成患者心源性猝死，是造成心源性致死的主要因素。伴随起搏器的问世，上述疾病可达到根治目标。
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