潍坊市单病种群体管理指南——广泛性焦虑障碍（年版）
一．病因及发病机制
（一）病因
GAD病因尚不清楚，可能与多种因素相关。
1.遗传学病因
2.神经生物学病因
（1）针对正常被试者的功能影像研究提示，焦虑主要引起脑血流及代谢水平的增加。
（2）相关神经解剖区及其功能高警觉性在焦虑中扮演重要角色，唤醒水平很大程度上受脑干的控制，包括其中包括去甲肾上腺素能（NE）蓝斑核、5-羟色胺中缝核和旁巨细胞核。由杏仁核、海马、隔核和下丘脑组成的边缘系统可能是主司情绪的脑区。隔海马系统对焦虑产生具有核心作用，即该系统对焦虑的诱导和调节都很重要，其通过NE和5-HT的传入信号产生效应。最近的研究提示小脑参与了额叶的功能并调节焦虑反应。在动物实验中可以观察到中层小脑损伤后恐惧反应消失、侵犯性行为减少。
（3）关于神经递质的研究发现，γ-氨基丁酸（GABA）能、NE和5-HT等神经递质和促肾上腺皮质激素释放激素通路与焦虑直接有关。这些递质在焦虑的发生、维持和消除中有重要意义，其通过神经内分泌反应可以引起一系列生理变化。
3.心理学病因
（1）弗洛伊德的精神分析理论认为焦虑是一种生理的紧张状态，起源于未获得解决的无意识冲突，自我不能运用有效的防御机制，便会导致病理性焦虑。
（2）A.Beck的认知理论则认为焦虑是对面临危险的一种反应，信息加工的持久歪曲导致对危险的误解和焦虑体验。病理性焦虑则与对威胁的选择性信息加工有关。对环境不能控制是使焦虑持续的重要因素。
（3）Barlow将GAD的核心特征过程命名为“焦虑性担忧”（anxiousapprehension）。这是一种未来指向的情绪，在这种状态下，个体时刻准备着去应付将要发生的负性事件。这一情绪状态与高水平的负性情感、慢性的过度唤醒、失控感以及对威胁性刺激的高度注意（如：高度的自我注意，对威胁性线索的高度警觉）相关。
（二）高危人群
1.中老年女性，特别是更年期综合症女性，睡眠不好，心烦，阵汗，女性月经失调等更年期症状都容易引发焦虑。
2.一些特殊的性格倾向会使人在面临特殊的心理社会压力后引发内在的心理冲突从而导致焦虑症的毛病。压力大，生活不规律，情绪比较紧张，休息不好的人群患病比例也比较大而在这类人群中，处于创业期的人患病几率更大。
3.由于体内激素发生变化，产后的妇女也容易发生焦虑症，称为产后焦虑症。4.过分完美主义者、过分关心自我和追求自我的人也很容易产生焦虑的症状。
（三）筛查
1.识别：GAD的主要特点是泛化的、持续的、波动的焦虑，即针对各种事件（如身体、学业、工作表现等）的过度焦虑及担忧。GAD在基层医疗卫生机构十分常见，但其症状变异大、特异性差，很多症状可出现在多种疾病中。患者很少主动报告焦虑、紧张的情绪症状，常主诉为躯体症状，如头痛或消化道不适，GAD儿童则往往表现为复发性腹痛及其他可能导致他们远离学校的躯体症状。同时精神障碍诊断整体缺乏特异性客观检查，这都给临床中准确识别诊断造成了困难。因此，深入掌握疾病症状特点，全面收集病史资料，重视对可疑症状线索的识别，是诊断的基础。
（1）临床症状，常见症状见下表。
表1GAD临床表现
（2）筛查工具：量表可用于筛查和评估症状严重程度。GAD-7量表（GeneralizedAnxietyDisorder-7）是一个简短的自评问卷（表2），只需数分钟就能完成。其得分范围为0～21分，总分5～9分提示轻度、可能在临床水平以下的焦虑，建议加强监测；总分10～14提示中度、可能具有临床意义的焦虑，需进一步评估及治疗（如有需要）；总分15～21分提示严重焦虑，很可能需要治疗。如发现就诊者GAD-7量表评分提示中重度焦虑，建议转诊给精神专科医生进一步评估，以明确诊断和制定必要的治疗方案。
其他常用的焦虑评估量表还包括焦虑自评量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）、医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxietyandDepressionScale，HAD）、状态-特质焦虑调查表（State-TraitAnxietyInventory，STAI）、贝克焦虑量表（BeckAnxietyInventory）以及医生评估的汉密尔顿焦虑量表（HamiltonAnxietyScale，HAMA）等。
表2广泛性焦虑障碍表（GAD-7）
二、疾病评估标准
1.诊断标准
根据国际疾病分类第10版（ICD-10），GAD属于F40-F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍中的F41其他焦虑障碍。GAD的基本特征为泛化且持续的焦虑，不局限于甚至不是主要见于任何特定的外部环境（即自由浮动）。不同GAD患者的主要临床症状差异较大，但以下主诉常见：总感到神经紧张、发抖、肌肉紧张、出汗、头重脚轻、心悸、头晕、上腹不适。患者常诉及自己或亲人很快会有疾病或灾祸临头。这一障碍在女性更为多见，并常与应激有关。病程不定，但趋于波动并成为慢性。
诊断要点：
（1）一次发作中，患者必须在至少数周（通常为数月）内的大多数时间存在焦虑的原发症状，这些症状通常应包含以下要素：
①恐慌：为将来的不幸烦恼，感到忐忑不安、注意困难等。
②运动性紧张：坐卧不宁、紧张性头痛、颤抖、无法放松等。
③自主神经活动亢进：头重脚轻、出汗、心动过速或呼吸急促、上腹不适、头晕、口干等。
（2）儿童突出的表现可能是经常需要抚慰和一再出现躯体不适主诉。
（3）出现短暂的（一次数日）其他症状，特别是抑郁，并不排斥广泛性焦虑障碍作为主要诊断，但患者不得完全符合抑郁障碍、恐怖性焦虑障碍、惊恐障碍、强迫障碍的标准。
（4）如要确定GAD诊断，要求患病时间持续6个月以上。
2.辅助检查
（1）体格检查：进行全面的体格检查，包括神经系统检查，以排除躯体疾病的可能，同时也有助于发现一些作为患病诱因的躯体疾病。GAD患者体格检查一般正常，部分患者可出现焦虑面容、血压升高、心率增快、肢端震颤、腱反射活跃、瞳孔扩大等变化。
（2）实验室检查：为排除由躯体疾病或物质依赖所致的焦虑，评估药物治疗的禁忌证及不良反应，可根据需要对患者进行相关的实验室检查，如血常规、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、性激素、血液药物检测、尿常规、尿液毒物检测、心电图、超声心动图、脑电图、CT、MRI等。
三、就医指导意见
GAD管理近期目标早期识别和处理焦虑症患者，有助于缓解或消除焦虑症状及伴随症状，远期目标为恢复患者社会功能，提高生命质量，预防复发。
（一）治疗原则
GAD的基本治疗原则为综合治疗、全病程治疗、个体化治疗。
1.综合治疗：根据生物-心理-社会医学模式，药物治疗和心理治疗对GAD均有效。对于轻中度的焦虑障碍、存在明显心理社会因素、药物治疗依从性差、或躯体状况不适宜药物治疗（如妊娠）的GAD患者可优先考虑心理治疗。对于无明显诱因起病、病程持久、焦虑障碍程度较重，或伴有失眠、药物滥用、与其他精神障碍或躯体疾病共病的GAD患者可优先考虑药物治疗。
2.全病程治疗：GAD是一种慢性化、易复发的疾病，推荐进行全病程治疗，包括急性期治疗、巩固治疗和维持治疗。急性期治疗指开始药物治疗至症状缓解所需的一段时间，具体目标为控制症状，尽量达到临床痊愈。因不同患者症状缓解速度不同，急性期治疗时间不定。巩固期治疗指急性期症状缓解后的一段时间，此阶段患者病情仍不稳定，复燃风险较大，应维持有效药物、原剂量至少2～6个月。维持期治疗是指巩固期后的治疗时期，GAD维持治疗时间各指南建议不同，通常认为应至少维持治疗12个月以预防复发。维持治疗结束后，病情稳定者可缓慢减药，直至终止治疗。一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复治疗。
3.个体化治疗：指要依据患者的不同特点，有针对性地选择药物和心理治疗方案。依据患者的年龄、性别、病情、病程、既往用药经历以及药物本身的代谢特点和药理作用、心理治疗的偏好和循证实践依据等综合因素来考虑选择药物的种类、剂量和心理治疗方案。
（二）非药物治疗
1.应先向患者解释焦虑障碍相关知识，就患者目前的症状表现进行说明。
2.改善生活方式建议：减轻精神压力；减少酒、咖啡因的摄入；戒烟；戒除滥用镇静睡眠药；规律运动。
3.良好睡眠卫生行为。
4.运动锻炼：有氧运动对焦虑具有疗效。有利于缓解焦虑的有氧运动指运动强度中等、运动量适中、运动中心率不过快［低于（-年龄)×85%］、运动后微汗和感觉舒适的运动项目，常见如快走、慢跑、骑车、游泳等。
5.保持乐观的心态：及时调节自己，不要让消极情绪诱发焦虑症出现。
6.幻想和憧憬未来：是舒缓紧张焦虑的好方法，比如幻想自己躺在阳光普照的沙滩上，凉爽的海风徐徐吹拂。
7.向人倾诉，寻求社会支持。
8.拓宽兴趣、转移情绪。
9.宽以待人和知足常乐。
（三）药物治疗
1.一般用药原则：药物治疗除应遵循综合治疗、全病程治疗、个体化治疗原则外，还应注意“剂量滴定给药”和“维持给药”。
2.治疗GAD的主要药物有苯二氮?类抗焦虑药、5-HT1A受体部分激动剂、具有抗焦虑作用的抗抑郁药［包括选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）、5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）］及其他药物。
（四）心理治疗
根据临床经验，以下几种情况较适用心理治疗：自愿首选心理治疗或坚决排斥药物治疗者；孕产妇；有明显药物使用禁忌者；有明显心理社会应激源导致焦虑证据的人群。
心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主，不以改变和重塑人格作为首选目标；心理治疗应限制疗程时长，防止过度占用医疗资源以及加重患者对自我的