Hamman氏征是一种罕见现象，年LouisHamman描述了这种与肺纵膈相关的病理性喀哒声。这种典型的杂音同样可能出现在左侧气胸患者中。据了解，在年报道的左胸枪击伤和年报道的自发性左侧气胸病例中提到过这种杂音。尽管这种杂音在左侧气胸、纵隔气肿及二尖瓣脱垂等瓣膜疾病的鉴别诊断中有价值，但其很少被录制。本病例在胸痛患者中听到了该杂音。
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病例简介
19岁男性，因“胸痛和奇怪的心前区喀哒声”入院就诊。患者无既往病史，不吸烟，亦未服用过任何违禁药物。
表1患者症状时间轴
3周前，患者发生了急性心前区剧烈疼痛。当时，其患有胃肠炎。然而，胃肠道症状消失后，患者仍有轻度的持续性胸痛。吸气时疼痛加剧。最初怀疑患者为病毒性胃肠炎继发的心包炎。
进行NSAID治疗后，患者的症状仍然存在，因此患者再次入急诊室就诊。听诊时在左侧胸骨边缘可听到短暂的喀哒声为其转诊的另一个原因。患者表示，在近3周内其偶尔会听到喀哒声和爆裂音，并用智能手机记录了这种声音（声音很大，即使不用听诊器也能听到）。患者无其他症状，尤其是呼吸急促。
体格检查显示，患者体重指数为18.3kg/m2，血压正常、无发热、血氧饱和度为99%。肺部及心脏听诊音正常，但左侧胸骨边缘有零星的喀哒声。动脉血气分析、全血计数和血生化结果正常（包括血红蛋白、白细胞、C-反应蛋白、D-二聚体水平和肌钙蛋白），因此除外肺栓塞和急性心梗。
急诊时胸片正常。心电图显示窦性心律、心率为78bpm，QRS波间期为88ms，QRS电轴为88°，无复极紊乱，R波和S波显著，这很可能与男子细长的身材有关，如图1。患者无任何结缔组织疾病迹象。
图1患者心电图
最初怀疑患者为病毒性心包炎或心脏瓣膜疾病。患者入院治疗，开始服用阿司匹林（1g/次，每日3次）进行治疗，但疼痛未完全缓解。第二天仔细复查胸片显示，心尖左侧有一处小气胸，如图2所示。超声心动图检查完全正常，无任何心包疾病、心包积液、瓣膜病变或左心室肥大的迹象。胸部CT证实左侧气胸，无纵隔气肿，如图3所示。
图2胸片显示心尖左侧气胸
图3胸部CT显示左侧气胸
在胸腔顶部插入一个小型的胸腔引流管。4天后取出，患者顺利出院。后期随访一切正常，1年后复查胸部CT显示正常。
病例讨论
Hamman氏征是自发性纵膈气肿的特征性体征。自发性纵膈气肿在男性中的发病率为18-28/10万人，在女性中的发病率为1.2-6/10万人。自发性纵膈气肿的典型症状为胸痛（有时很轻微，甚至没有）和呼吸困难，一般胸痛位置在胸骨后，可向背部和颈部放射。有些患者可表现为心肺功能不全、呼吸急促、心动过速和低血压。在体格检查中，典型的发现为轻微的肺扩张、气胸发生一侧呼吸音减弱等症状，但这些发现可能很轻微。
在＜1%气胸中，可听到喀哒声。这种心前区脉冲同步的声音被称为Hamman氏征。由于Hamman氏征是纵隔气胸或左侧气胸的病理学特征，因此尽管Hamman氏征较为罕见，但其为诊断的关键特征。
除此之外，Hamman氏征不应与Hamman综合征混淆，Hamman综合征是在胸内压升高或Valsalva动作（如长时间分娩、哮喘、严重呕吐）情况下发生自发性纵膈气肿和皮下气肿的综合征。有时这两种情况可并存。
目前，对此种声音起源的研究已持续了近一个世纪。在第一次世界大战期间，在左胸有伤口的士兵身上发现了断断续续的喀哒声。年，Lister报道的病例首次描述了心包喀哒声为自发性气胸的表现。年，Hamman探究了几例心前区喀哒声的患者，发现该征象与纵隔内存在空气相关。年，Scadding和Wood报告了自发性气胸患者同样会出现心前区收缩音。Hamman报告的有些患者也有气胸，但其认为这是因为空气从纵隔泄漏到胸膜腔所致。年，Roelandt等得出结论：在自发性气胸患者中，在收缩期和舒张期均能听到喀哒声，但其在收缩期更为明显。
目前，Hamman氏征的病理生理学尚未明确。有学者认为，在收缩期时，纵隔内（纵隔气胸时）或左心室边缘的小气穴受到压缩、推动或移动。胸腔壁则起到扩音器的作用，激发出有节奏的声音。这解释了气胸消退时Hamman氏征消失，气胸扩大时Hamman氏征也消失的原因。
由于Hamman氏征比较罕见，且短暂发生，因此近年来仅少数病例报告了Hamman氏征。年，一则病例报告在纵隔气肿患者中记录了听诊器听到的Hamman氏征。年，急诊科医生报告了一例继发于左侧气胸的Hamman氏征的病例，且听到的喀哒声似乎与心跳无关。
本病例首次报告了患者自己用数字方式记录的响亮的喀哒声。这些喀哒声类似于心跳，并与邻近左心室的气胸相关。另外，对于有纵隔杂音的患者，同样应与二尖瓣脱垂等瓣膜病变进行鉴别。
结语
本病例报告了一例19岁的男性自发性左侧气胸患者。其导致患者连续数周可听到喀哒声（Hamman氏征）。由于Hamman氏征较为罕见，且短暂，因此患者用智能手机记录到这种声音非常不易。此外，在临床实践中，医生并不总将纵隔喀哒声与左侧气胸相联系，因此本病例强调了在鉴别诊断中认识这种情况的重要性。
医脉通编译自：NadeemJimidar,PatrickLauwers,EmmanuelaGovaerts,MarcClaeys.Theclickingchest:whatexactlydidHammanhear?Acasereportofaleft-sidedpneumothorax.EuropeanHeartJournal-CaseReports.;4(6):1-5.