41岁男性、白天反复发作房性心动过速(AT)，在无镇静的情况下进行电生理学检查(EPS)，在进入检查室时未见AT，且常规诱导方法无作用。通过有意识的使患者周期性地咳嗽，持续诱导其发生具有与临床AT相似的p波形态的短暂AT。AT的激活映射显示了一种离心模式，最早位于右下肺静脉(RIPV)内部。在成功对右侧肺静脉(PV)进行射频隔离后，AT则不再被诱导。在RIPV引起的咳嗽诱导性AT罕见病例中，邻近右下神经节丛(GP)提示GP在触发心动过速中的作用。这是第一个证实自主咳嗽诱发AT的报告。在使用常规方法难以诱导AT的情况下，让患者咳嗽可能是一种易于尝试的有效诱导方法。
划重点：在极少数病例中，咳嗽通过迷走神经介导的机制诱发AT。多种诱导房性心律失常的选择对于成功完成心律失常的映射和消融尤为重要。在使用常规方法难以诱导AT的情况下，让患者咳嗽可能是一种易于尝试的有效诱导方法。
病例简介
患者，男，41岁，无明显反复心悸病史，每天有多次轻微胸闷。无明显触发性发作。体检、实验室检查和超声心动图检查结果均正常，但心电图常见房性早搏(PAC)，如图1所示。
图1PAC患者12导联心电图(箭头所示)
在12导联心电图上，PAC的P波形态在V1中呈阳性，而在V1或II中则不明显，窦性心律P波形态在V1中呈正负双向，表明PAC起源于右侧PV。24小时动态心电图监测显示，在次心跳中，有次(12.7％)是期前收缩，阵发性狭窄的复杂性心动过速(发生频率为b.p.m.)持续时间长达90秒。这与患者的症状相关，主要发生在白天，提示AT。安博律定和吡西卡尼疗法不影响心悸的频率。由于EPS和射频消融期间可能的左心房通路，启用达比加群(mgbid)治疗。
由于大部分的AT发作记录均在白天，因此患者在无镇静的情况下进行了EPS。患者进入检查室时未观察到PAC。在EPS过程中给予肝素(单位)来维持激活的凝血时间超过秒。常规的诱导方法无法诱导心动过速。让患者周期性咳嗽是持续诱导瞬时AT的唯一方法，其p波形态与临床AT相似，如图2所示。
图2咳嗽性心律失常的体表和心内心电图
患者窦性心律正常，直到故意咳嗽(上方箭头所示)，随后出现四次非持续性AT(底部箭头所示)。最早激活见于RIPV中HD-grid的近端D线(箭头)使用EnSitePrecisionTM三维心脏标测系统，并将十极标测导管放置在冠状窦内，用AdvisorHD-Grid标测导管进行映射。
右心房标测图显示AT最早出现的房间隔，且经中隔穿刺接近左心房，PAC激活图显示一种离心模式，其最早激活于RIPV，如图3所示。为了避免静脉内消融造成PV狭窄的风险，研究进行了正确的PV隔离。在正确隔离右PV后，即使反复咳嗽，电刺激或异丙肾上腺素输注，心动过速仍未复发。总EPS时间为分钟，左心房停搏时间为61分钟。
患者出院时未处方任何抗心律失常药物，包括β受体阻滞剂或钙拮抗剂。随访6个月，患者无任何症状与心悸。24小时动态心电图监测未观察到AT且仅有少量PAC[次心跳中的25次(0.02%)]，遂停止达比加群用药。
图3AT左心房3D激活图
结论
咳嗽引起的快速性心律失常极为罕见。在RIPV异常的情况下，右下GP提示GP在触发心动过速中的作用。在使用常规方法难以诱导AT的情况下，让患者咳嗽可能是易于尝试的有效诱导方法。
参考文献：Tonegawa-KujiR,YamagataK,KusanoK.Coughingasapotentiallyeffectiveinductionmethodofatrialtachycardia:acasereport.EurHeartJCaseRep.Nov29;4(6):1-5.