大家好，我是心血管屋王医生。
在临床工作中发现，患有心房颤动、冠心病、脑梗死的人群是越来越多，那么当患有心房颤动时该如何治疗，当心房颤动合并冠心病、脑梗死又该如何治疗？
今天就和大家讨论一下。
首先，谈一下，什么是冠心病？
冠心病全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，简称冠心病，也称缺血性心脏病。
根据定义，就可以明确知道，所谓的冠心病，其实就是冠状动脉发生严重的动脉硬化，引起血管狭窄，从而导致心肌的缺血所诱发的心脏疾病。
由此，目前临床上，常规将冠状动脉直径狭窄50%以上，称之为冠状动脉粥样硬化性心脏病，而小于50%的狭窄，称之为冠状动脉粥样硬化。
换句话说，当冠状动脉管腔直径减少50%以上时，临床上已确诊为冠心病了。
有些患者会出现心肌缺血的相关症状，其中典型的心绞痛症状是出现阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感，主要位于胸骨中上段后部，并可放射至心前区和左上肢无名指、小拇指侧。这些疼痛或憋闷感常常发生于劳力负荷增加时，如跑步、情绪激动、劳力、饱食等等，每次持续数分钟，但经过休息或使用硝酸酯类药物可得到缓解。
由上述可知，冠心病的治疗策略主要表现为两个方面，
第一，治疗冠状动脉粥样硬化、预防心肌梗死和死亡、延长生存期是治疗冠心病的首要目标，主要方案是予以调节血脂稳定斑块及抗血小板治疗。
第二，对于那些有心绞痛症状的患者，其治疗原则是在上述治疗的基础上，加用改善冠状动脉血液供应、降低心肌氧耗的药物，从而改善患者的心肌缺血症状，提高生活质量。临床上常使用β受体拮抗剂、硝酸酯类药、钙通道阻滞剂以及营养心肌等相关药物。
而对于那些没有症状的冠心病患者，主要的治疗方法是调节血脂、稳定斑块及抗血小板治疗。
同时，如果心率偏快的话，还需要控制心室率，如果合并有高血压病、糖尿病、高脂血症等疾病，也需要积极严格地控制。这些治疗方法的目的是预防心肌梗死和死亡，延长生存期，提高生活质量。
第二个问题，什么是心房颤动？
心房颤动又称心房纤颤，简称房颤，是指规律有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，伴有无效的心房收缩，是严重的心房电活动紊乱。
这个是什么意思呢？
你可以理解为，心房颤动就是心脏乱七八糟地跳动，胡乱地跳动，没有任何规律可言，节律是绝对不整齐！
下面，来看看心房颤动心电图的表现。
心房颤动的心电图表现包括：
①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波：频率约-次/分；
②心室率极不规则，房颤未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在~次/分之间，药物（儿茶酚胺类等）、运动、发热、甲状腺功能亢进、心衰急性加重等均可缩短房室结不应期，使心室率加速，心室率可达~次/分以上；
③QRS波形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波增宽变形。
那么，心房颤动该如何治疗呢？其治疗原则是什么？
在谈治疗原则之前，先简述一下，心房颤动对人体的危害？
主要是三点：
首先，当心室率超过次/分时，心房颤动会导致心搏出量明显减少。这主要是因为心房颤动导致心脏收缩不规律，使得每次收缩的血液量减少，从而影响了心脏的整体输出量。同时，因为房颤时心房是快速无序的收缩，不能有效地将更多的血液挤压至左心室，故全身的心排出血量比窦性心律时减少达25%或更多。
这种情况可能会引发一系列的健康问题，如头晕、胸闷、气短等，严重时甚至可能导致心绞痛或心力衰竭。如果，本身就合并有心脏扩大，慢性心力衰竭等心脏基础疾病，那么快速型心房颤动会进一步诱发并加重心力衰竭，甚至可出现休克，猝死等。
其次，如果当心室率持续超过次/分时，心肌耗氧量增加，但冠状动脉供血可能不能满足其需要，长时间下去可出现心动过速心肌病，同时，加之房室收缩不同步、心室应变不同步等多种因素诱发心力衰竭，心衰的发生进一步加剧了房颤患者的病情，增加了治疗难度和死亡风险，两者互为因果。
如果心室率持续低于50次/分，又或者是心房颤动伴有长间歇，如果长间歇R-R大于5.0秒，出现严重供血不足，患者会出现乏力，运动耐力减退，双眼黑蒙，甚至晕厥，如果合并严重的心脏器质性病变者，甚至诱发恶性心律失常，导致猝死的发生。这需要安装心脏起搏器。
最后，也是最为重要的一点，心房颤动还可能导致血栓的形成。由于心脏收缩不规律，血液在心房中淤积，很容易形成血栓。这些血栓一旦脱落，可能会随血液流动到身体的其他部位，如脑部、肺部等，引发栓塞事件。在脑部，血栓可能导致脑梗塞；在肺部，血栓可能导致肺栓塞，这些病症都可能对生命造成威胁。
据统计，房颤患者的痴呆发病率也是无房颤人群的1.5倍，可能与卒中、颅内出血及大脑低灌注等机制有关，从而增加了痴呆的风险。痴呆的发生不仅影响患者的认知能力，还可能导致生活质量严重下降，甚至增加死亡风险。
由上述危害可知，心房颤动的治疗原则，就是尽可能地去恢复成正常心律，特别是在诊断1年之内的房颤患者，节律控制策略在改善预后方面相较于室率控制策略具有显著优势。
这是因为越来越多的研究证据表明：早期实施节律控制策略，不仅可以有效减少心房重构，还能预防高危人群的房颤相关死亡、心衰、卒中等严重并发症。此外，这种策略在延缓房颤进展、减少房颤相关症状方面也具有潜在的重要作用。
第二，有人问了，如果房颤无法恢复为窦性心律，该怎么办呢？
那么控制心室率成为关键。对于心房颤动伴快速心室率的患者，初始的心室率控制目标通常是静息心率＜次/分。这有助于降低心脏负担，减轻症状，并改善生活质量。
第三，由于房颤会增加血栓形成的风险，故对于不能恢复为正常窦性的心房颤动患者，均根据其危险评分，个体化的抗凝治疗，包括持续性房颤、持久性房颤、永久性房颤，以及反复发作超过48小时以上的阵发性心房颤动。这是为了预防血栓形成，从而减少栓塞性疾病的发生，如脑栓塞的发生。
目前，临床上采用的介入行左心耳封堵术，已被证实可以明显降低血栓形成的风险，为房颤患者提供了更加安全有效的治疗选择。通过综合应用这些治疗手段，我们可以为房颤患者带来更好的治疗效果和生活质量。
一句话总结，心房颤动的患者，首先尽可能地恢复为窦性心律，若不能恢复，则需要控制心律，快了加药减慢心率，慢了需要安装心脏起搏器维持心率，同时予以抗凝治疗。
下一个问题，抗凝治疗方案，如何选择呢？
在此，需要说明一下，很多人不清楚什么是抗凝治疗？不理解为什么要进行抗凝治疗？
我们体内血液存在有凝血系统和抗凝血系统（纤维蛋白溶解系统）两套系统，其凝血系统和纤维蛋白溶解系统处于动态平衡，既保证了血液的可凝固性，又保证了血液的流体状态。
举个例子：我们的手指头不小心被划破了（较小的伤口），流血了，此时，体内的这个平衡就被打破了，人体自身的凝血系统被触发，然后就几分钟时间，手指头的伤口处就自行止血了，对吧。
而我们的抗凝治疗，就是要打破这个平衡，你可简单理解为，抗凝就是保持血液处于被溶解状态，让血液稀释，变成不易形成血栓的状态。
有人问了，那口服抗凝药不是就会导致出血吗？
没错，抗凝治疗就是一把双刃剑，因此，对于一个人是否要进行抗凝治疗，就需要进行个体化评估，权衡利弊，进行治疗。
目前指南推荐，对于亚洲人群，采用CHA2DS2?VASc?60评分进行抗凝。
即：C充血性心衰、H高血压、A2年龄≥65岁、D糖尿病、S2卒中、V血管疾病、A年龄60~64岁、Sc性别（女性），共9分。
指南推荐：
推荐CHA2DS2?VASc?60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者，应使用OAC。
推荐CHA2DS2?VASc?60评分为1分的男性和2分的女性，在权衡预期的卒中风险、出血风险和患者的意愿后，也应当考虑使用OAC。
推荐CHA2DS2?VASc?60评分0分的男性或1分的女性患者，不应以预防卒中为目的使用OAC。
需要说明一下，卒中的危险因素是一个动态的过程，时刻都在变化。据最新的研究显示，大约有16%的低卒中风险患者在短短的一年后，他们的风险会显著上升，进展为中高卒中风险人群，故对于CHA2DS2?VASc?60评分为0分的男性或1分的女性房颤患者，应该每年均进行一次风险评估。非常值得提醒的是，抗血小板药物的使用：单药抗血小板药物治疗，并不能降低房颤患者的卒中风险，双联抗血小板药物治疗虽可降低一定的房颤患者卒中风险，但显著增加大出血风险，因此，不推荐抗血小板治疗用于房颤相关卒中的预防。
由此，很多人就大疑问了！
对于冠心病的病人，就是需要长期口服抗血小板药物，这不是矛盾了吗？
并不矛盾，那么心房颤动合并冠心病的患者该如何治疗呢？
目前临床指南推荐：
（OAC包括华法林和NOAC，NOAC为非维生素K拮抗剂口服抗凝药，又称新型抗凝药，熟知的利伐沙班就属于这类药。）
一、对于急性冠脉综合征行冠状动脉支架植入的患者：
如出血风险高于缺血风险，应尽早（≤1周）停用阿司匹林，之后使用包含OAC与P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗至12个月，12个月以后长期单用OAC治疗；
如缺血风险高于出血风险，包含OAC与DAPT的三联抗栓治疗应维持至PCI术后1个月；之后使用包含OAC与P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗至12个月，12个月以后长期单用OAC治疗。
二、对于急性冠脉综合征未行冠状动脉支架植入的患者：
建议使用OAC联合P2Y12受体抑制剂的双联治疗维持6个月后，长期单用OAC治疗。
三、对于慢性冠脉疾病接受冠状动脉支架植入治疗的患者：
如出血风险高于血栓风险，应尽早（≤1周）停用阿司匹林，之后应使用OAC联合P2Y12受体抑制剂的双联治疗维持6个月，长期单用OAC治疗；
如血栓风险高于出血风险，应使用包含OAC与DAPT的三联抗栓治疗应维持至PCI术后1个月，之后使用包含OAC与P2Y12受体抑制剂的双联抗栓治疗维持6~12个月，12个月以后长期单用OAC治疗。
四、对于慢性冠脉疾病未接受冠状动脉支架植入治疗的患者：
合并CCS未行PCI的CHA2DS2?VASc?60评分男性≥2分或女性≥3分，建议长期单用OAC治疗；
合并CCS未行PCI的CHA2DS2?VASc?60评分男性=1分或女性=2分，可考虑单用OAC替代抗血小板治疗。
有人问了，脑梗死合并心房颤动又该如何治疗呢
其实我们不难发现，CHA2DS2?VASc?60评分系统里面，有一项评分标准就是卒中，包括：既往卒中、短暂性脑缺血发作或体循环栓塞；包括缺血性和出血性卒中，且分值为2分，故而，当房颤合并脑梗死即需要进行抗凝治疗，并建议单用OAC替代抗血小板治疗。
好了，今天的讲解到此结束。我是心血管屋王医生。
如果你有疑问，欢迎在评论区留言。
祝大家生活愉快，身体健康。
声明：本文仅作科普宣传，不做疾病诊断与治疗。如有相关临床症状，医院正规治疗。