原创于一江医学界内分泌频道
*仅供医学专业人士阅读参考
要注意辨别
甲状腺是一个蝴蝶形的内分泌腺体，位于颈部的前下方，气管的前方，它很小却具有重要的功能，是合成和分泌甲状腺激素的场所。甲状腺激素随着血液被运送到身体的各个组织，负责人体的能量代谢，维持体温，保证脑、心脏、肌肉和其他器官各尽其职，同时对胎儿大脑发育也有着至关重要的作用。
甲状腺激素在血液中含量很少，但如果由于各种原因造成激素过多或过少，几乎全身的器官和组织会受到影响。甲状腺功能异常一般情况下需要用药，但以下这些情况不一定要用药。
1妊娠甲亢综合征(SGH)
孕1～12周TSH＜0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步检查TRAb和TPOAb、甲状腺彩超。如果排除了Graves病，很可能就是妊娠甲亢综合征。
妊娠甲亢综合征往往是一过性，这与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。多孕8～10周发病，有心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐（明显的早孕反应，恶心、呕吐明显）相关，30%～60%妊娠剧吐者可以发生妊娠甲亢综合征。
妊娠甲亢综合征以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。一般不使用抗甲状腺药物（甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶）治疗，因为一般在妊娠14～18周血清甲状腺激素可以恢复至正常。所以需要定期复查甲状腺功能。
2产后甲状腺炎（PPT）
PPT是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后发病，整个病程持续6～12个月。有甲状腺疾病家族史、妊娠早期存在甲状腺肿大、TPOAb阳性者发生率增高，以前发生过产后甲状腺炎的人再次妊娠时复发率达42%。
临床表现为一过性或永久性甲状腺功能异常。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和，不主张给予抗甲状腺药物（AID）治疗。
对有症状的妇女可选用β受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，需要用药数月。产后甲状腺炎多为一过性甲状腺功能变化，可自行缓解，预后良好。
产后甲状腺炎的妇女中约有20%发展为永久性甲减。有研究表明TPOAb滴度越高而且随病程的延长未转阴者、甲状腺B超图像上低回声改变，提示发生永久性甲减的概率也相对增加。
3甲状腺功能正常的病态综合征（ESS）
ESS也称为低T3综合征、非甲状腺疾病综合征，并非是甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。
这类疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、严重糖尿病、严重肝脏疾病等全身疾病，及重症监护室的患者。
某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛尔及含碘造影剂等。
4甲状腺激素抵抗综合征（RTH）
本病病因主要是位于3号染色体的编码甲状腺激素受体β链（TRβ）基因发生突变，导致T3与受体结合障碍，甲状腺激素的生物活性减低。这种突变的发生率是1/。
本病有3个亚型：
全身型甲状腺激素抵抗综合征（GRTH）；
垂体选择型甲状腺激素抵抗综合征（PRTH）；
外周选择型甲状腺激素抵抗综合征（perRTH）。
GRTH的临床表现有甲状腺肿、生长缓慢、发育延迟、注意力不集中、好动以及静息时心动过速。本病（GRTH）缺乏甲减的临床表现，主要是被增高的甲状腺激素所代偿。90%患者具有家族史，遗传方式大多数为常染色体显性遗传，极少数为常染色体隐性遗传。实验室检查血清TT4、TT3、FT4增高（从轻度增高到2-3倍的增高）；TSH增高或者正常。
PRTH临床表现有轻度甲亢症状，这是因为本病的外周T3受体是正常的，仅有垂体的T3受体选择性缺陷。这种缺陷导致T3浓度升高不能抑制垂体的TSH分泌。垂体不适当地分泌TSH，引起甲亢和甲状腺肿。实验室检查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常。本病主要与垂体TSH肿瘤鉴别。依靠TRH刺激试验和垂体MRI鉴别。
perRTH实验室检查结果取决于垂体和外周组织对甲状腺激素不敏感的程度和代偿的程度。GRTH和PRTH的实验室结果都可以出现。有的患者基础TSH水平正常，但是相对于升高的循环T3、T4水平而言，这个TSH水平是不适当的。TRH刺激试验反应正常、T3抑制试验可以抑制。但是临床有甲减的表现。
RTH为遗传性疾病，目前尚无根治方法。多数RTH患者可通过升高的TSH和甲状腺激素来代偿TR基因突变所导致的受体缺陷，以达到新的动态平衡。因此无甲状腺机能异常临床表现者一般不需要治疗。
5年龄因素
儿童T3和游离T3的水平较成年人会偏高一些。
因为儿童，特别是新生儿，下丘脑-甲状腺轴的反馈调节机制还没有完全建立，刚出生时，很多婴儿TSH的水平会较成年人高。一般来说无需用药，但TSH水平在10uIU/ml左右需要结合T3、T4水平和症状来决定用药。
新生儿甲状腺疾病时，其血清TSH水平参考值异于成人。应用第三代检测技术，若1月龄以上的新生儿血清TSH5mU/L，可考虑为甲状腺功能异常。此后随年龄的增长，血清TSH和甲状腺激素水平均逐步下降。至儿童和青少年期时，FT4水平仍轻度高于普通成人，故界定各年龄期特异参考值非常必要。
年龄偏大的老年人T3水平会偏低一些，TSH轻度升高，这是因为年龄大，代谢功能降低，甲状腺激素代偿性降低，其对机体起到保护性作用，一般情况下无需用药。
小结
综上所述，诊断甲状腺疾病，临床表现和实验室检查一致时则诊治起来比较得心应手，但有时临床表现和实验室检查不一致的时候往往导致误诊误治，这时候临床医生还需要根据患者年龄、疾病及用药等情况来综合判断，这样才能减少误诊、误治。
参考资料：
[1]邹璐，姚涛，张肇桂.甲状腺过氧化物酶抗体滴度与B超对产后甲状腺炎的诊断价值[J].临床和实验医学杂志,,15(9):-.
[2]王济芳，张海呜等.甲状腺过氧化物酶抗体对产后甲状腺炎诊断及预后作用评估[J].临床医学工程,,20(12):-.
[3]中华医学会内分泌学分会.成人甲状腺功能减退症诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,,33(2):-
[4]中华医学会内分泌学分会,中华医学会围产医学分会.妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南[J].中华内分泌代谢杂志,.28(5):-.
[5]李春睿，徐书杭，刘超.年欧洲甲状腺学会关于孕妇与儿童亚临床甲状腺功能减退指南的解读[J].中华内分泌代谢杂,,31(3):-.
本文首发丨医学界内分泌频道
本文作者丨于一江
本文医院糖尿病诊疗中心主任王建华
责任编辑丨橘子
版权申明
本文原创，转载请联系授权
-End-