胎儿娩出后24小时内阴道失血量超过ml，称为产后出血（PPH），此为产科常见的严重并发症，为产科危重症之一。产后出血主要原因为宫缩乏力，临床表现为产道出血急且出血量多，或持续少量出血，严重者可发生休克。
讲者介绍
柯敬东教授首都医科医院麻醉科PPH现状
1.世界卫生组织（WHO）公布每年有14万孕产妇死于PPH，在发展中国家PPH仍是孕产妇死亡的主要原因。
2.随着二胎政策放开，高龄产妇、一胎瘢痕子宫产妇的比例增加，PPH防治面临严峻考验。
3.绝大多数PPH导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。
参考指南
产妇血液学变化
妊娠期血液系统和血流动力学的改变
血浆容积
孕妇至妊娠足月时血浆容积增量平均为~ml，总血浆容量达~ml，相比非妊娠时高出30%~50%。
红细胞
红细胞总量高出20%~30%（~ml），促红素增加50%，红细胞氧亲和力下降。
贫血
WHO将妊娠女性贫血定义为血红蛋白小于g/L。
凝血系统
妊娠期血小板数量轻微降低，纤维蛋白原、凝血因子增加20%~%。各种凝血因子改变的净效应导致血栓形成和栓子扩大倾向。
血流动力学
心输出量增加，全身血管阻力降低，体循环血压降低。
PPH定义
PPH分期
PPH危险因素（CMQCC）分级
低危：产妇单胎妊娠，既往分娩次数少于4次，无既往子宫手术史，无PPH病史。
中危：产妇既往有子宫手术史，分娩4次以上，多胎妊娠。产妇存在较大的子宫肌瘤、患绒毛膜羊膜炎、使用硫酸镁或长时间输注缩宫素T。
高危：产妇胎盘病态附着，血细胞小于30%，入院时出血、凝血功能差，有PPH病史、心动过速或低血压。
PPH的风险评估（OR2）-患者血液管理、止血和血栓进展网络（NATA）指南
PPH常见原因-4T
宫缩乏力（Tone）比例为70%~90%。
凝血异常（Thrombin）比例小于1%。
创伤（Trauma）比例为20%，主要为宫颈、会阴、阴道撕裂，剖宫产切口延裂，子宫破裂内翻或其他非生殖道创伤。
妊娠相关物残留（Tissue）比例为10%，主要为胎盘、胎膜、血块等妊娠相关物的残留。
产科出血特点
1.突发、大量、急剧
妊娠足月时子宫血流量增至孕前10倍，达到~ml/min。
2.代偿能力强
妊娠晚期血容量增加，高凝状态、出现心动过速或低血压症状的产妇，失血量可能已经达到总血容量的25%（大约或超过1ml）。
3.拐点明显
30min内不能有效控制出血，出现难治性PPH，导致失血性休克、弥散性血管内凝血、多器官功能衰竭。
PPH的监测
血栓弹力图（TEG）
TEG对产科出血的指导意义
使用TEG指导成分输血可节约20%~50%血制品，可通过R值指导输注血浆，通过MA值指导输注血小板。TEG能够检测出究竟是何种血液成分导致凝血功能障碍，并指导成分输血。国内的研究指出：通过TEG指导产科出血患者输血的并发症发生率为8.89%，低于对照组22.20%，降低了输血对产妇造成的风险。
未完待续......
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