正常情况下心脏的跳动由窦房结（最高司令部）控制，当下级（心脏其他部位）造反，提前发出冲动时，即为“早搏”。室性早搏（PVC）是临床最常见的心律失常，通过24h或48h动态心电图的检出率高达40%-75%。近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC）虚拟会议上，来自医院的郑良荣教授对PVC的危险分层与消融时机选择进行了介绍。
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心脏结构及功能正常的PVC有危害吗？
1.对PVC的先前认识
上世纪80-90年代的研究显示，心脏结构及功能正常的频发PVC（每24h多于次的PVC），随访10年无危害（同健康无PVC人群一样）。研究认为，功能性PVC是“良性”的，无需特殊处理。然而，真是这样吗？
2.目前的认识
（1）PVC患者的猝死率或增加
研究发现，正常心脏的频发PVC并非完全是良性的。某研究对在2min的静息心电图或1h的心电监护上发现频发PVC的患者进行研究。随访4-7.5年发现，频发PVC患者的全因死亡率、心血管死亡率及猝死发生率均增加。
另一项研究发现，运动过程中或运动后出现频发PVC患者的预后更差。一项纳入例受试者的研究，对因运动诱发的平均PVC个数占所有心搏10%的患者进行研究，随访23年，发现心血管死亡风险增加2.5倍。对例在运动后发生频发PVC者（＞7PVC/min）进行的研究随访5.3年显示，死亡率增加50%。
（2）频发右室流出道室早与心功能障碍有关
入选了例左室功能正常的无器质性心脏病患者（右室流出道室早患者，10VPBs/h）的研究随访5年显示，室早负荷VPBs/24h的患者（24例），左室功能异常的发生率为4%；在-0VPBs/24h之间的患者（55例），左室功能异常的发生率为12%；≥0VPBs/24h的患者（29例），左室功能异常的发生率为34%。
研究表明，频发的右室流出道室早是左室功能异常的独立预测因素。
（3）不同早搏负荷对左室功能的影响
研究结果发现，PVC能导致心室功能减退，造成心肌损伤可能需要2-4年的时间，24hPVC频率个对心室功能损害最大。
动物研究显示，室早负荷增加时，左室收缩功能（LVEF，径向应变）呈线性降低；当室早负荷为25%和33%时，部分试验狗会发生室早性心肌病，当负荷达50%时，所狗皆会出现室早性心肌病。
年，Duffee等首次报道了在一小部分心肌病伴左室收缩功能减退的患者中，使用药物减少频发室性早搏的次数，能够逆转心功能损害。随后的其他研究也陆续证实了频发室早和心肌病之间的联系。
研究发现，治疗后患者的PVC数量明显减少，其中4例患者的临床症状明显改善且左室射血分数（LVEF）由治疗前的0.27+0.10恢复到治疗后的0.49+0.17（P=0.04）。该结果显示抑制PVC可明显改善心室功能，该研究也是首次提出了PVC可导致心肌病的概念。
Takemoto报道，心导管射频消融术能提高PVC患者的左室收缩功能，延迟心室肥厚，改善心功能。消融后，早搏频率下降，LVEF升高，左室舒张末期内径（LVDd）下降，心功能改善。
室早性心肌病概述
由持续、频发的室早引起患者心脏扩大及心功能下降，室早控制或根除后心功能改善、心脏扩大逆转，排除其他原因与其他类型的心肌病后，可诊断为室早性心肌病。
室早性心肌病在超声上的改变与普通心肌病无差异，没有特异性，所以应该是排除性诊断。
室早性心肌病的预测因素
①室早性QRS波宽度＞ms（敏感度82%，特异度75%）。
②男性。
③室早负荷。
④心外膜起源。
⑤插入性。
⑥有逆行P波。
⑦室早偶联间期离散度。
⑧体重指数（BMI）＞30kg/m2
⑨非流出道来源的室早。
此类患者进展为心肌病的比例明显更大（53%vs.11%，P=0.）。
⑩早搏的持续时间和无症状。
研究显示，无症状室早患者的心肌病比例更高。这可能与患者无症状，没有进行干预或处理相关。另一项研究显示，早搏的持续时间和无症状是PVC诱发心肌病的独立预测因子。因此，症状不是是否进行治疗的依据。
早搏危险分层方法建议
《HRS/EHRA/APHRS/LAHR室性心律失常导管消融专家共识》推荐，①利用磁共振（CMR）延迟成像来进行频发PVC患者的心脏性猝死的危险分层（IIa，B-NR）。
研究显示，CMR延迟成像提示有心肌纤维化或疤痕的患者，室早性心肌病的发生频率较高；无纤维化和瘢痕患者的室早性心肌病的发生频率较低。除此之外，CMR延迟成像阳性患者，全因死亡、室性心律失常猝死的发生率、心血管死亡的发生率均升高。因此，CMR延迟成像可用于室早的危险分层。
此外，有些早搏与心肌病无关，但较容易诱发室颤，此类早搏的危害同样较大，患者风险较高，需要进行干预治疗。研究（随访63个月）显示，射频消融可明显减少室速/室颤及猝死等事件的发生率。
室早患者射频消融治疗的相关推荐
《EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识》推荐，对于伴有明显症状或左室功能下降且无其他可检测到原因的患者，导管消融治疗可能对非持续性室性心律失常频繁发作所致的症状或左室功能下降有改善作用（Ⅱa，B）。该指南推荐，左心功能不全、PVC负荷高的患者进行治疗。
室性早搏管理流程
《ESC室性心律失常治疗和心源性猝死预防指南》推荐，结构性心脏病或左室功能障碍的室早患者进行心导管射频消融治疗，如下表。
《年室性心律失常中国专家共识》指出，导管消融可改善症状明显或不明原因左室功能障碍的频发室早（＞0次/24h）患者的症状或左室功能。
《HRS/EHRA/APHRS/LAHR室性心律失常导管消融专家共识》推荐，右室流出道室早患者，应优选导管消融进行治疗；对于多种非流出道室早，导管消融同样有效。
此外，值得注意的是，随着三维超声的出现，我们可以在超声引导下进行消融治疗，从而大大提高了特殊部位消融的成功率。
结语
室早预后不良的危险因素
合并结构性心脏病或心脏离子通道病；
短联律间期室早（R-on-T）；
非流出道起源室早；
室早QRS波时限过宽；
室早24h＞次；
复杂室早/非持续性室速；
插入性室早；
多种室早形态；
运动时室早增多。
室早性心肌病的预测因素
室早负荷（1万或24%）；
宽QRS波室早；
心外膜起源室早；
插入性室早；
有逆行P波；
无症状性室早；
男性；
BMI30kg/m2；
室早偶联间期离散度。
消融时机
负荷≥10%-20%；
QRS波宽度；
伴左室功能障碍；
症状性早搏；
联律间期过短或引起更严重的心律失常；
运动后早搏负荷增加；
有无症状不是依据。