原创蓝鲸晓虎医学之声
汇总：继发性高血压常见病因梳理。
继发性高血压是指由其他疾病引起的高血压，约占高血压总数的5~10%，在18~40岁人群中占接近30%。推荐对30岁以下的高血压患者进行病因筛查。
以下几种情况需要进行高血压病因评估
以往血压读数稳定者突然大幅升高（急进型高血压）
青春期前发病的高血压
30岁以下、非肥胖的、无高血压家族史
重度高血压（收缩压mmHg，舒张压mmHg）
顽固性高血压：联用三种降压药物（包括一种利尿剂）仍不能控制血压
在考虑器质性疾病前，应先评估患者有无服用升高血压的药物。
抗菌药：酮康唑
消炎药：COX-2抑制剂，NSAIDs
化疗药：VEGF抑制剂、烷化剂、贝伐单抗、顺铂、紫杉醇、索拉非尼、舒尼替尼
草药：麻黄
免疫抑制剂：环孢素、西罗莫司、他库莫司
精神科用药：丁螺环酮、卡马西平、氯氮平、锂盐、单胺氧化酶抑制剂、选择性5-HT再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药
性激素、口服避孕药；雄激素
糖皮质激素（库欣综合征）：甲基泼尼松龙、泼尼松
拟交感神经药：减充血剂、减肥药
排除药物源性的高血压后，再根据患者的症状和体征推测继发高血压诱因，进行相应的诊断性检查。
常见原因
肾血管性高血压：是继发性高血压的最常见病因之一，占到恶性高血压的10~45%。多见于冠状动脉或周围动脉粥样硬化引起严重肾动脉狭窄。年轻患者尤其年轻女性中，纤维肌性发育不良所致高血压也较多见。
肾脏疾病：高血压是老年患者肾衰竭的重要诱因，肾功能不全也会引起高血压。肾实质疾病是青少年高血压的最常见原因，包括肾小球肾炎、先天性病变和反流性肾病，需要通过肾超声检查确诊。
原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质分泌醛固酮异常增多，由肾上腺瘤、单/双侧肾上腺增生、肾上腺皮质癌导致。约占高血压患者总数的5%，是药物治疗抵抗性高血压的最常见原因。筛查方式为患者晨起2小时后在直立位测定血浆醛固酮和肾素，计算两者的比值。
阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：常见于肥胖、打鼾的中年男性。最显著的症状是睡眠呼吸暂停，一夜可发作数百次。头疼、乏力、日间嗜睡、注意力不集中、性格改变、高血压、心律失常也很常见。OSA患者对降压药物无反应。由于失去血压的昼夜节律性，患者需要接受24小时动态血压监测捕捉夜间血压升高的情况。
其他原因
嗜铬细胞瘤：如患者表现为阵发性血压升高应怀疑嗜铬细胞瘤，其他症状包括头痛、心悸、出汗三联征。测定24小时尿液中或血浆游离的3-甲氧基肾上腺素，若结果异常需要进行CT检查。
主动脉狭窄：是儿童高血压的常见原因，男性多见。主动脉狭窄引起的血压升高多无症状，故不易被发现。特征性变现为上肢高血压，股动脉脉搏延迟、减弱甚至缺失，下肢低血压或血压测不到。儿童通过经胸超声心动图即可诊断，成人推荐进行磁共振血管造影。
甲状腺疾病：甲减时舒张压升高，甲亢时收缩压升高。TSH是反映甲状腺功能的最敏感指标。
对高血压病因有提示作用的症状和体征及确诊方法
症状/体征
高血压的可能病因
确诊方法
开始ACEI/ARB类药物治疗后血肌酐上升50%以上（44~88μmol/L）
肾动脉狭窄
CT血管造影；
肾动脉多普勒超声检查；
磁共振血管造影
血肌酐升高；
蛋白尿
肾脏疾病
eGFR
肾彩超
低钾血症
原发性醛固酮增多症
计算血浆醛固酮与肾素比值
夜间呼吸暂停发作；
打鼾；
白天困倦
阻塞性睡眠呼吸暂停
多导睡眠图；
临床评分法+夜间佩戴脉氧仪
脸色潮红；头痛；
血压波动大；
体位性低血压；
心悸；发汗；晕厥
嗜铬细胞瘤
24h尿3-甲氧基肾上腺素；
血浆游离3-甲氧基肾上腺素
上下肢血压差20mmHg；
股动脉脉搏延迟或消失；
血管杂音
主动脉狭窄
儿童：经胸超声心动图；
成人：磁共振血管造影
心动过缓/心动过速；
怕冷/怕热；
便秘/腹泻；
月经失调，月经增多/稀少
甲状腺疾病
测定TSH
不同年龄段的继发性高血压的最常见病因
年龄段
继发性高血压所占百分比
最常见病因
儿童（0~11岁）
70~85
肾实质性病变；
主动脉狭窄
青少年（12~18岁）
10~15
肾实质性病变；
主动脉狭窄
成年早期（19~39岁）
5
甲状腺功能障碍；
纤维肌性发育不良
中年（40~64岁）
8~12
原醛症；
甲状腺功能异常；
阻塞性睡眠呼吸暂停；
库欣综合症；
嗜铬细胞瘤
老年（65岁以上）
17
粥样硬化性肾动脉狭窄；
肾衰竭；
甲减
参考文献
1.CharlesL,TriscottJ,DobbsB.SecondaryHypertension:DiscoveringtheUnderlyingCause.Americanfamilyphysician,;96(7):-.
2.王继光,李利华.高血压(3)继发性高血压的鉴别诊断和治疗(续2)[J].中国循环杂志,,27(2):85-86.
3.蒋雄京.肾血管性高血压治疗新进展[J].中国实用内科杂志,,32(1):12-14.
4.KlineGA,PrebtaniAPH,LeungAA,etal.ThePotentialRoleofPrimaryCareinCaseDetection/ScreeningofPrimaryAldosteronism[J].AmericanJournalofHypertension,;30(12):-.
5.汪小亚,岳红梅.临床评分法:一种简易判断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病情的方法[J].中国医师进修杂志,,34(4):22-24.
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原标题：《血压降不下来，居然是因为这些病！》