究竟是室上速还是室速？
编者按
「小儿科，大病例」是医学界儿科频道推出的全新病例学习模式，以严密的医学逻辑思维，对病例进行层层剖析、刨根究底，带你逐渐接近疾病背后的「真凶」。每一层分析到了转折点，通过提出一个问题让读者解答，然后再进入下一层次的推理和思辨。通过这种「问题导向模式」的病例学习，让读者零距离接近临床实例，让读者养成「学院派」临床思维，相信将对临床大有裨益。
8月28日，我们在医学界儿科频道刊文《这个9岁患儿，让我有种不祥预感……》，得到很多人的点赞，令我感到非常欣慰。你们的认可是我前进的动力，这也是为什么多年低稿费的情况下我依然坚持写作和分享的原因之一（同意给笔者加稿费的小伙伴们，记得留言喔~哈哈）。
然而，一位名叫"ameng"的读者的留言引起了我们的注意。更想不到的是，事情因为这位读者的留言，剧情发生反转，可谓险象重生、跌宕起伏。欲知详情，请听小新抽丝剥茧、娓娓道来。
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图一：读者ameng的留言为什么这位读者的留言引起我的重视呢？因为，人家不仅从室上性心动过速（简称，室上速）区分出室性心动过速（简称，室速），而且还指出是特发性室速，并且进一步说明是起源于左后分支，更是进一步阐述“胺碘酮”治疗部分有效。当时，我的直觉是“高手，这是高手！”说实话，这是我第一次听到“起源于左后分支的特发性室速”这个病名。刊文当晚，我彻夜难眠，赶紧起床查找资料，到处请教专家，帮我分析那张心电图。这是因为，我知道与阵发性室上速不同，室速通常意味着严重疾病或心肌病，是儿童晕厥和猝死的直接原因！如果没有搞清楚这个问题，而漏掉室速的患儿，将直接置其于危险的境地之中。图二：就是这张心电图，让我彻夜难眠。往后的职业生涯里，我会牢牢记住你的警醒。分析之前，我们先简要复习一下这个9岁男孩（浩浩）的病史。浩浩因“发热3天，呕吐、腹痛2天”就诊，2次至社区就诊，考虑"感冒"。第医院就诊，仍考虑"感冒"，治疗后热退，却出现呕吐和肚子痛。医院就诊，抽血常规、电解质、血气、脏器生化和腹部B超均正常，排除急腹症，考虑"急性胃肠炎"，让患儿回家吃药和观察。由于浩浩感觉非常不舒服，又吐又腹痛，家属没有带患儿回家，医院看病。当晚我出诊，夜里11点左右，他刚进门诊就让我有不详的预感。因为我观察到了"五"个异常征象，总结为：没有发热和喉/肺疾病的情况下却呼吸、心跳增快；
心音低顿，颈动脉搏动明显，而桡动脉、足背动脉难以触及；
没有贫血的情况下却出现口唇苍白、面色苍灰；
难以用胃肠炎或急腹症解释的腹痛；
精神疲倦，胸闷，心慌，嗜睡而又入睡困难。
立即收入观察室，抽血心肌酶、肌钙蛋白正常初步排除心肌炎，心电图显示心率增快，心脏中心会诊（副主任医师）考虑室上速，予胺碘酮，很快复律。第二天，停用胺碘酮，患儿面色红润，没有任何不舒服。再次邀请心内科主治医师会诊，仍考虑室上速，嘱完善心脏彩超检查后办理出院，门诊随访。事实上，早在发病的当晚，我便通过私人关系，请教了上海交大心内科博士，他也考虑室上速。我想，3个资深心脏科医生都考虑是室上速，应该诊断没问题。而且，我还特别查了权威书籍，提示室上速伴折返时可伴有QRS增宽，可以出现患者这种心电图改变。图三：朱翠平主编的《儿科急症救治临床指引》指出，折返型室上速可以出现QRS增宽，并且难以跟室速鉴别于我而言，之所以纠结这个问题，是因为，在收入观察室的时侯，我们给予心电监护，我观察到一开始患儿的心电监护QRS增宽，非常像室速。在我们给予咽喉刺激呕吐后，才变成典型的室上速波形。交大博士认为，这可能是咽喉反射刺激了迷走神经，会抑制室上速，导致波形改变。图四：刚接上心电监护时，心电图像这样图五：刊文时，我就曾提出一开始QRS是增宽的，很像室速，后来才转为如上图所示对于室上速而言，无论是指南、教科书还是我院急诊科，都首选腺苷。而本病例，由于存在疑虑，不能完全鉴别是折返室上速还是室速，我们最终选择了胺碘酮。因为，无论是室上速，还是血流动力学稳定的室速，都可以使用胺碘酮（患儿有灌注不足的表现，但血压正常）。而读者“ameng”的留言再次引起我的重视，让我再次怀疑究竟是室上速还是室速。于是，我请教福建医院心内科的陈医生（笔者的老同学），他的回答很肯定，“考虑室上速，而不是室速”。在我要求下（他估计会以为我不信任他的专业，呜呜~），他请教了他们科的多个医生，仍然考虑“室上速”。至此，已经至少6名以上的心脏科医生考虑是“室上速”。如前所述，室速通常意味着严重疾病，会引起猝死，这直接关乎患儿的生命。正因如此，我锲而不舍地追问和质疑。鉴于陈医生是笔者的老同学、高中同桌，虽然联系不多，但也算知根知底，我也不怕他记恨，再次希望他帮忙。我说，“这个问题对我来说很重要。既然有人能准确说出室速，并且说出分型，肯定有他的道理。”紧接着，我又说，“抛开‘ameng’的留言不谈，儿童室上速，一般频率~次/分，可达次/分，QRS时限为50~60毫秒；而室速，宽大畸形，QRS波时限通常大于毫秒。而患儿，我算他的QRS波90毫秒，QRS明显增宽，但又不像其他室速那么宽。这点很奇怪。”“事出异常必有妖，蹊跷的地方，往往是问题之所在。”这是我一直相信的真理。这一次，他被我说服，他决定再帮我一次。这次他问了他单位心内科电生理的赖博士。赖博士回答简明扼要“左后分支室速”。这一次，终于得到了和“meng”的留言一样的答案，我坚信他们的判断。因为，我知道，最懂心电图的医生大概是长期从事电生理的心内科医生。分支室速，又叫特发性室速。多见于没有器质性心脏病的年轻患者，心电图特点为相对较窄的QRS心动过速，伴分支阻滞（电轴左偏或者右偏）。另外，其他的室速的特点也有，比如窦性夺获，房室分离等。处理的话，对胺碘酮、心律平不敏感，对维拉帕米敏感，因此又称维拉帕米敏感性室速。谁知道，过了几分钟之后，赖博士又发来