我：大爷您好，请问这次是哪里不舒服呀？
患者：医生，最近吃不下饭，什么都不想吃。
患者家属：医生怎么办呀，我爸爸这一周胃口不好，这两天更厉害了，基本不怎么吃东西，这样下去怎么得了！消化科查过了，抽血、CT各种检查都做了，结果也都还好，说没啥问题。但还是不吃饭呀，也不能每天光靠挂盐水呀。
全科医生询问病史得知：
患者近10余天没怎么吃东西，无吞咽困难，无呛咳，无发热，无胸闷气急，无水肿，无恶心呕吐，无腹痛，无腹胀，无腹泻便秘，无黑便等，大便约2-3天一次，*软便。
患者在消化科就诊，血常规、肝功能、电解质、甲状腺功能、肿瘤指标、乙肝三系、尿常规等实验室检查无殊。大便常规隐血+-。血肌酐umol/l,尿酸umol/l。胸部CT提示慢性支气管炎，肺气肿。两肺下叶部分支气管扩张，两肺纤维增殖灶。右肺上叶陈旧性肺结核。主动脉壁钙化，心脏起搏器术后改变。附见：肝多发囊肿。双肾囊肿。腹部CT提示肝内多发小囊肿。双肾囊肿。前列腺增生、钙化灶。
患者相关检查虽有部分异常，但和目前明显胃纳减少不符。消化科暂时予莫沙必利及胰酶肠溶片口服，食欲无改善，目前静脉补液营养支持治疗。
检查都还好的，为什么啥都不想吃呢？
全科医生进一步询问有没有情绪，心理方面的原因，有没有精神刺激厌食诱因。
我：您最近有没有什么不开心的事啊？
患者：我们家子女待我可好啦，平日我是很开心的。
（看起来患者是个很开朗的老人）
那究竟是什么原因不吃东西？
我：那最近有没有吃过什么特殊的食物或者药物？
患者：没有，都是常吃的东西，药也是。
我：都吃什么药呢？吃的药跟我说一说，具体怎么吃的？
患者拿出一大袋药，说：别看我年纪大了，我吃的药还是弄得很清楚的，都是按照医生给我开的量在吃。
我每一样药物看过去，利伐沙班、阿托伐他汀、坦洛新、艾司唑仑、钙尔奇……近十种药物在吃，其中有一个药物引起我的注意--地高辛！
我：为什么吃这个药？什么时候开始吃的？怎么吃的？
患者：这是“降压药”呀，一直吃，啥时候开始的忘记了，这个月血压高起来了，我就把这个药加量了，一天吃两次……
病因呼之欲出，应该是洋地*中*？
下一步，如何处理这位患者？
1.停用地高辛2.检测血地高辛浓度3.68ng/ml（正常0.8-2ng/ml），高出正常值两三倍。3.随访停地高辛后，患者胃纳逐步改善，约半月后胃纳完全恢复正常。复测地高辛浓度已降至正常范围（＜0.2ng/ml）。患者又恢复一顿两个馒头的饭量了。知识拓展-洋地*中*临床表现
1.心脏*性主要表现为各种不同类型的心律失常与心肌收缩力减弱、心力衰竭加重。80%~90%的洋地*中*者可出现心律失常，其发生与延迟后除极引起的触发激动有关。
洋地*中*引起心律失常类型及严重程度与心脏原有疾病有关。中*量强心苷对健康心脏主要引起缓慢性心律失常，如窦性心动过缓、房室传导阻滞，较少发生期前收缩或快速心律失常。对严重器质性心脏病者，易引起快速性心律失常，最常见的是室性期前收缩，最严重的是室性心动过速、心室扑动及心室颤动。
2.精神与神经系统症状主要表现为头痛、失眠、忧虑、眩晕、方向感异常、精神混乱、易激动、视力模糊、倦怠、乏力等症，有时可出现类似三叉神经痛的表现。部分患者可出现「色视」，感到周围视野闪光，有*视、绿视等特异性症状。
3.胃肠道反应此为强心苷类药物不良反应早期最常见的症状，与其直接兴奋延髓呕吐中枢有关，可引起恶心、呕吐、食欲缺乏、厌食、腹泻、腹痛等消化道反应。
临床使用洋地*类药物时，有条件者，需监测洋地*的血药浓度。一般认为血清地高辛的浓度≤2.0ng/mL是安全的。另外，结合患者临床症状及心电图表现来判断洋地*中*也是一个重要的参考指标。服用洋地*过程中，心律突然转变，也是诊断洋地*中*的重要依据。
??????心电图--洋地*效应！
心电图上有ST-T呈鱼钩样改变，称为洋地*效应，是使用过洋地*的表现，属正常现象，而不是洋地*中*的表现。
治疗：一旦发现中*表现应立即停药，大部分轻度洋地*中*在停药几天后即可恢复。1.补钾对洋地*中*引起的房性或室性快速心律失常，最有效的治疗手段为补钾，但凡无禁忌，可予氯化钾口服或稀释后静滴，一般氯化钾1g口服Tid或者氯化钾注射液1.5g加入5%葡萄糖溶液ml静脉滴注。但是需要注意的是，若患者伴有肾功能不全或重度房室传导阻滞，则不宜用钾盐。2.室性心动过速：苯妥英钠治疗洋地*中*所致的室性心动过速有效，首剂予~mg，在心电监护下以注射用水或生理盐水10~20mL稀释后，5~10min静脉注射，无效时可每5~10min静脉注射mg，共2~3次，见效后每6h口服50~mg，维持2~3天。对伴有低镁血症者可静脉补充硫酸镁。3.缓慢型心律失常：阿托品治疗洋地*中*所致的缓慢型心律失常，如严重窦缓、窦房及房室传导阻滞等，首剂予1mg静推，以后根据病情每2~4h予0.5~1mg静推，若无效可安装临时心脏起搏器。4.消除室上性及室性快速性心律失常：利多卡因和普鲁卡因对消除室上性及室性快速性心律失常有效。5.单纯洋地*中*引起的房室传导阻滞是短暂的，所以很少需要安装永久性起搏器。6.地高辛Fab抗体片段对洋地*中*所致的各种心律失常有特效，作用迅速可靠，一般用于治疗口服大剂量地高辛中*者。但是该药价格昂贵，临床应用较少。7.忌用电除颤，因洋地*中*时心肌细胞兴奋性增高，直流电除颤易引起室颤结语
全科医生以人为中心，病史问诊一定要全面仔细，包括用药史。确切的了解实际的用药情况，不能仅停留于患者表面的口述（降压药，医生开的，常吃的，没啥不良反应），想当然的认为药物用药安全。尤其是老年患者，普遍存在一体多病、多重用药的情况！作者：吴雪华
指导老师：张美媛主任
单位：医院浙大一院海宁院区全科医学科制作叶康丽
审校李帅
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