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heartrhythm.cn医院
王超
从年至今于医院心血管病研究所工作。四川省中医药学会心力衰竭专业委员会青年委员参与省卫生厅、成都市科技局资助科研课题3项。发表SCI收录论文8篇其中包括《Circulation》等杂志，以第一作者发表论文2篇。发表科技核心期刊收录论文10余篇。
病史简介
患者，李某，男，63岁；
因“心悸3天”入院；
主要临床表现：
a）3天前无诱因突发心悸，心率快，律齐，测心率维持在-次/分；
b）活动后气促乏力，休息可缓解，活动耐量明显下降，不能上三楼；
c）于我院门诊就诊考虑“室上速”，给予药物治疗效果差；
否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认吸烟饮酒史；
其父20余岁时患心脏病，40余岁死亡；
查体：T37.3℃，P次/分，R22次/分，BP/76mmHg，高枕卧位，颈静脉充盈，双下肺闻及湿罗音右下肺较明显，心界位于第五肋锁骨中线处，心率次/分，双下肢无水肿。
辅助检查
双肺上叶间隔旁肺气肿；右肺下叶炎变
?血常规：WBC15.7*10^9/L，Neu#8.11*10^9/L，Neu%80.7%；
RBC4.68*10^12/L，HGBg/L，PLT*10^9/L；
?血气分析：PH7.38，POmmHg，PCO.6mmHg，HCO.3mmol/L，BE-3.0mmol/L；
?PCT2.11ng/ml，TNT-HS18.09pg/ml；
?肝肾功能、电解质、凝血功能、自身免疫抗体、抗中性粒细胞抗体、肿瘤标志物、风湿、结核抗体未见明显异常。
入院心电图
心脏彩超
双房增大左室肥厚
二尖瓣返流（轻度）
三尖瓣返流（轻度）
室间隔及左室后壁搏幅降低
左室收缩功能降低
初步诊断
年中国心力衰竭诊断和治疗指南
1.急性心力衰竭（湿暖心脏型）
诊断依据：
1）症状、体征
2）BNP.30pg/ml
3）诱因心房扑动、肺炎
2.心房扑动减慢房室结传导速度，使隐匿起来的P’波显现出来，明确房室关系。
疑问与分析
问题一：没有高血压等心脏其他疾病，为何双房增大、左室肥厚，可能是肥厚型心肌病？
分析
1.回顾知识点：左室肥厚的鉴别诊断
注：LVH：左心室肥厚；ECHO：超声心动图；CMＲ：心脏核磁共振成像；CPEO：慢性进行性眼外肌瘫痪；
EMB：心内膜心肌活检；KSS：Kearns-Sayre综合征；LGE：延迟钆强；LVOT：左心室流出道。
2.回顾病历资料（年体检心电图）
3.建议患者再行其他检查，包括心脏彩超、心脏CTA、经食道超声检查等
复查超声心动图：
心脏CTA：
问题二：抗凝治疗的探讨，咳血是否还可以用抗凝药物？
分析
1.当心衰遇到房扑，怎么用药？
减轻肺淤血降低肺楔压，缓解呼吸困难症状：
?托拉塞米注射液(IB)20mg静脉推注每日两次；
?人重组脑利钠肽（IIaB）50mg静脉持续泵入
(0.μg·kg-1·min-1)；
控制心室率，稳定循环：
?胺碘酮(IIaB)0.15g静脉推注后以0.3g(5mg/kg)静脉持续泵入；
?比索洛尔(IA)2.5mg口服每日一次；
?去乙酰毛花苷碱(IIaB)0.2g静脉推注；
?氯化钾缓释片1g口服每日三次；
参考：年中国心力衰竭诊断和治疗指南心房颤动目前的认识和治疗的建议胺碘酮规范应用专家建议2.肥厚型心肌病合并房扑的抗凝选择
→利伐沙班20mg口服每日一次
参考：中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南
3.门诊就诊服药后出现咯血，怎么办？
a）结合目前患者病史及相关辅助检查考虑咯血原因为肺淤血支气管粘膜下小静脉由于压力较大破裂所致；使用利尿剂联用人重组脑利钠肽，可减低肺循环压力，减轻淤血。
b）肺炎炎症的因素也参与其中，使用头孢他啶抗感染。
c）选用新型口服抗凝药与依诺肝素钠联用华法林相比出血风险低，考虑到达比加群酯与胺碘酮联用有可能增加40%的血药浓度，故选用利伐沙班。
后续治疗探讨
1.出院时的治疗药物：
比索洛尔5mg口服每日一次
利伐沙班20mg口服每日一次
托拉塞米20mg口服每日一次
氯化钾缓释片1g口服每日两次
2.进一步诊疗选择：
心脏MRI
运动负荷超声心动图
基因检测
后续还有很多事要做
体会
●想办法减慢房室结的传导，有助于在短时间内鉴别室上性心动过速的类型。
●急性左心衰竭遇上房扑，重点在于减轻淤血，控制心率。
●遇到病因不明时，需要抽丝剥茧，小心论证。
●肥厚型心肌病伴有房扑或房颤不需要评分，直接给予抗凝治疗。
●抗凝过程出血，首先进行评估，积极去除诱因，选择合理的抗凝方案
本文作者
王超
注：以上为哈特瑞姆培训课程学员投稿，病例资料若转载需作者本人同意。欢迎其他同道针对病例进行多角度的讨论交流，提出意见和建议，共同思考和进步。
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