普罗帕酮：心律失常药物治疗的利器
郭继鸿
医院
临床心电学杂志
众所周知，近年来心律失常的非药物治疗，尤其消融术的进展迅猛异常。但还应知晓，药物至今仍是心律失常应用最广泛的一线治疗，原因尤为简单。以房颤为例，中国的房颤患者至少1千万，但当今国内每年消融术治疗房颤的总量近5万例。照此计算，即使除外每年的新发病例也要年才能经消融术治疗完。显然，这与临床的需求极不匹配。所以，临床医生必须娴熟地用好抗心律失常药物才能满足患者的临床需要。
辩证解疑：普罗帕酮的安全性
心律失常的药物治疗近年来最大的特点就是更加强调安全性，这使药物治疗心律失常的适应证越来越严，并趋向于保守与慎重，唯恐给患者带来危害。
普罗帕酮早在年就已上市，临床应用已逾40年。年进入中国，至今也有25年之久（图1）。可以说，中国前后2~3代的临床医生都应用过普罗帕酮，至今其仍是临床一线应用的一个老药。但碍于安全性，使医生应用时尚存诸多顾虑，应用剂量也偏低，更有医生宁可安全地不用，也怕药物引起医疗问题。
一.CAST研究的影响还未消散
CAST研究（CardiacArrhythmiaSuppressingTrial）又称心律失常抑制试验，是美国国家心肺血液研究院主持的一项长达10年的多中心、随机、双盲、设安慰剂做对照的研究，该研究的目的是要验证经药物有效抑制急性心梗患者频发室早或短阵室速后，能否降低心梗患者的死亡率。该研究分为预试验、CASTI研究和CASTII研究三部分。
在CAST研究的预试验中，选用了当时文献证实治疗室早十分有效的四个Ic类药物，包括：氟卡胺、英卡胺、莫雷西嗪和丙咪嗪。预试验的研究结果表明：①选用的四个治疗药物都能长期有效的抑制急性心梗患者的频发室早和短阵室速；②丙咪嗪的疗效相对低，而副作用较高，故未被选入此后的正式研究。随后，在CASTI研究中应用氟卡胺、英卡胺为治疗药物，在中期安全性观察的开盲结果发现：室早的药物治疗明显有效，但治疗组的死亡率却显著增加，与对照组死亡人数相比为56vs22，死亡风险增加到2.5倍。这使CASTI研究被迫提前中止。同期进行的CASTII研究选用的治疗药物为莫雷西嗪，其安全性观察的中期开盲结果与CASTI研究相同，药物治疗组患者的室早及短阵室速的疗效满意，但死亡率也显著增加（死亡人数59vs22），这使CASTII研究也不得不提前中止（图2）。上述研究结果在新英格兰杂志公布后，使全世界医学界震惊。医生最初为了降低患者死亡率的治疗却增加了治疗者的死亡率。这一研究使整个医学进入了循证医学的新时代，也使药物治疗的安全性受到更大重视。
二.普罗帕酮受到株连
CAST研究结果在新英格兰杂志发表已经30年，但药物治疗组死亡率增加的原因至今不清，未能发现或证实增加死亡率的原因。此外，即使客观真有增加死亡率的因素，也因研究方法设计为随机双盲，将使同一因素可同样影响两个组。
这种情况下，有学者推断：选用的治疗药物存在的负性肌力作用可使患者心功能受损，进而导致死亡率增加。尽管普罗帕酮并未入选CAST研究，但其同属Ic类药物，同样存在着负性肌力作用，故认为该药也有增加心梗患者死亡率的风险（图3）。
三.后CAST研究的资料
CAST研究结果发表后，国内外有学者对普罗帕酮临床应用的安全性做了进一步研究。
其中较大病例组是Podrid年在AmJcardiol杂志报告的例各种心律失常应用普罗帕酮治疗的结果。在结构性心脏病的人群中，该药心血管系统不良反应的发生率高达20%，其中常见的不良反应是传导阻滞和心衰的发生。而无结构性心脏病的患者不良反应发生率明显较低。
此外，有报告认为该药应用中，约15%的服药者因消化系统、中枢神经系统和心血管系统的不良反应而需停药。
除此，在心衰（EF≤40%）和病窦患者的应用中不良反应的发生率明显增加，药物还能引起新发的左束支阻滞或其他传导阻滞。
四.当今指南推荐的适应证是安全的
应当了解，国外指南或专家共识的更新从来都是与时俱进，一旦有可信度较强的资料发表，很快就会在新指南中有所体现。换言之，在CAST研究发表后的30年来，欧美的相关指南或专家共识早已多次更新，原来不良反应高发的适应证早已从普罗帕酮原来的适应证中被剔除。因此，在当前较新的指南中，有明显冠心病（特别是心梗）、明显结构性心脏病及心衰患者伴发的心律失常早已不再是普罗帕酮治疗的适应证。所以，当今共识或指南推荐的普罗帕酮应用的适应证是安全的，对普罗帕酮安全性的担心与顾虑完全没有必要。因此，重新认识及用好普罗帕酮对国内一线医生十分重要。
普罗帕酮的药代学
如上所述，国内不少医生对普罗帕酮的应用安全性尚存疑虑，对之敬而远之。也正是这些原因使临床应用远远不够，应用剂量也常不足，故重温本药药代学的意义重大。
1.药物起效快
（1）口服：口服普罗帕酮后0.5h起效，2~3h可达单次剂量的峰值血药浓度，半衰期短（4~6h）。
（2）静脉：静脉给药10min后作用达峰，半衰期仅20min。
2.口服吸收完全
口服普罗帕酮后，经小肠吸收率高达95%。
3.生物利用度高
口服普罗帕酮的生物利用度有逐渐增大的特点，最终生物利用度可达%。影响生物利用度的主要因素如下。
（1）剂量依赖性：剂量越大生物利用度越高。
（2）食物影响：需与进餐同服或餐后服用。
（3）肝功影响：肝功障碍可降低生物利用度。
4.分布容积
普罗帕酮体内分布容积呈中等大小。分布容积是指药物在血管外的分布范围。普罗帕酮在体内分布容积为：1.1~3.6L/kg（个体差异相差3.5倍），60kg的人体分布容积66~L。因此，给药后达到稳态的速度快，半衰期也相应短。
5.达到稳态血药浓度的时间
给药后，达到稳态血药浓度的时间为3d，与主要代谢产物5羟普罗帕酮（有活性）和N-debutyl普罗帕酮（无活性）的半衰期较长（10~12h）有关，因此服用本药3d后治疗作用趋向稳定。
6.代谢
普罗帕酮在体内经肝脏代谢、经肝胆清除。其在体内代谢途径为：经细胞色素酶P的2D6（及3A4）酶系统代谢。即在肝脏脱羟基后形成有生物活性的5羟普罗帕酮，半衰期4~6h，故本药在体内的分布呈二室开放模型（中央室和周围室），起效快，达稳态快，半衰期短。
又因临床常用的药物中，经P中2D6代谢途径的药物较少，故使普罗帕酮与其他药物发生相互作用的几率低。
7.药物排泄
普罗帕酮在体内99%经肝胆排泄，可视为单通道排泄，仅1%经肾脏排泄。
8.慢代谢
不同人群体内脱羟基酶的高低存在差异（遗传因素引起），约10%的患者此酶先天性缺乏，使普罗帕酮原型在体内代谢缓慢，并使半衰期延长到12h，可发生一定的药物蓄积。
9.与蛋白结合率高
普罗帕酮体内蛋白结合率高达85%~95%。一般而言，药物进入人体后存在与蛋白结合和非结合两种形式。与蛋白结合者暂时失活，形成储存形式。多数情况下，药物与蛋白结合率恒定。此外，与血浆蛋白结合达到饱和后，再加大服药剂量时，可增加药物作用，使药物靶部位的游离药物浓度增加。普罗帕酮的蛋白结合率明显高于胺碘酮（62%）。
普罗帕酮的药效学
用好普罗帕酮的另一要点是应熟悉和掌握其药效学特点，做到用药时知其然，还知所以然。
一.对心肌细胞膜离子通道的作用
普罗帕酮为I类抗心律失常药物，但同时兼有四种抗心律失常药物的作用（表1）。其明显阻断Na+通道，对心肌细胞的除极速率有明显降低作用。此外，还兼有β受体阻滞作用（相当于心得安作用的1/4），有K+通道（IKr和IKur）阻滞作用，还有较弱的Ca2+通道阻滞作用（比维拉帕米作用低2~倍）。因此，服用普罗帕酮时相当于四种抗心律失常药物小剂量的联合应用。另外，普罗帕酮多种离子通道的阻滞作用，还能克服单一离子通道阻滞药物（单纯Na+或K+通道阻滞剂）可能发生的严重、甚至致命性副作用。
1.较强的Na+通道阻滞作用
普罗帕酮因较强的Na+通道阻滞作用而划入Ic亚类（表2），对心肌除极有明显影响（0相斜率显著下降），其对Na+通道的主要作用发生在激活和失活两个时相，结合持久、解离缓慢，作用强而持久（图4）。
2.β受体阻滞作用
普罗帕酮有中度的β受体阻滞作用，这是因普罗帕酮存在两种对映体，并形成（R）和（S）两种对映体1:1的混合物。而S对映异构体的存在，使其具有β受体的阻滞作用，能竞争性与β受体结合并阻断之（图5）。
3.K+通道阻滞作用
与氟卡胺一样，普罗帕酮有阻断K+通道（IKr和IKur）的作用。
4.Ca2+通道阻滞作用
普罗帕酮有较弱的Ca2+通道阻滞作用，作用强度比维拉帕米低2~倍。因普罗帕酮兼有四种抗心律失常药物的作用，使其具有下述特点。
（1）广谱抗心律失常作用：因有多种离子通道阻滞作用，故能广泛用于房性、室性等心律失常的治疗（图6）。
（2）安全性强：因服用普罗帕酮相当于联合服用四种抗心律失常药物，这可减少单一药物大剂量服用时可能产生的副作用。并能克服单通道阻滞药物的致心律失常作用。
（3）致快速性心律失常的副作用弱：普罗帕酮有一定的致缓慢性心律失常作用，而致快速性心律失常的副作用较小，而后者常有致命性。
总之，其对离子通道的广泛作用与胺碘酮相似。
二.对心脏特殊传导系统的作用
普罗帕酮对心脏特殊传导系统的作用也呈全面抑制。其对窦房结、房室结、心房、心室、希浦系、预激旁路均有抑制作用；使其自律性下降，传导减慢、兴奋性下降，不应期延长（包括延长旁路的不应期）。
三.对心电图影响
普罗帕酮兼有四种抗心律失常作用，使其对心电图有着广泛影响，但作用强弱不等（图7），①窦律减慢；②PR间期延长；③AH及HV间期延长；④QRS波时限增宽。
普罗帕酮的给药方法
普罗帕酮有口服片剂和注射针剂两种剂型，给药方法如下。
一.口服法
普罗帕酮进口商品名为悦复隆，每片mg，国产商品名为心律平，每片50mg。两者都能经两种方法服用。
1.一般性口服
一般情况时，普罗帕酮每次口服mg，每日3~4次。但疗效不佳或无效时，尤其当最初有效，随后疗效下降时，可在去除诱因的情况下，每次口服剂量可增加到mg，每日3次，即每日口服总量可达mg。因此应用一般剂量疗效欠佳时，不要轻易做出药物无效的结论。
2.顿服法
顿服法是单次口服大剂量药物的方法。主要用于阵发性房颤突然复发时患者的自我转复治疗。
（1）适应证：①发作次数较少的阵发性房颤，没有长期服药进行预防的必要；②无明显结构性心脏病；③无心衰；④无严重冠心病，尤其是心肌梗死；⑤有安全顿服本药的应用史。
（2）顿服剂量：一次性口服mg~mg（国产心律平9~12片/次，悦复隆3~4片/次）。
（3）转复时间及成功率：服药后1~3h有效转复率为50%~70%，转复的平均时间为±84min，与静脉普罗帕酮转复时间及成功率几乎一样，但顿服法简单易行，患者可在家中自我转复。
（4）顿服法指南推荐的级别：IIa（图8）。
（5）其他：①没有长期口服本药者可顿服一次；②已经在长期口服本药者可增加一次顿服；③已佩戴起搏器患者的顿服应用更安全；④在家服用时需要有安全顿服的治疗史。
二.静脉给药
伴血流动力学改变的心律失常，常需静脉给予普罗帕酮治疗。
（1）首次剂量：70~mg（用5%葡萄糖20ml稀释，5min缓推），相当于给药1~2mg/kg。
（2）再次剂量：首次剂量未能奏效时，10min后可重复上述剂量再次给药。
（3）一般情况下，普罗帕酮静脉给药剂量可达5mg/kg或mg。
三.不良反应
普罗帕酮治疗各种心律失常时，常见的不良反应有：口干、感觉异常、头昏、眩晕，消化不良、呕吐、发热、出汗、心悸、肝酶升高、局部疼痛、致心律失常作用等。可以看出，不良反应主要发生在消化、中枢神经和心血管系统，因不良反应较重而需停药者约15%。
应当强调，这些不良反应多为可逆，例如服药后新出现的左束支或右束支阻滞、房室阻滞等，停药后可恢复。此外，静脉给药剂量较大时，可出现肉眼血尿，停药后血尿可消失。
心律失常药物治疗的哼哈二将
哼哈二将是中国古代神话中两位武艺高强的天神，二位天神的画像常贴在百姓宅院的大门，故又称门神。还常站立在佛家寺院前殿的左右，一个紧闭口、积丹田之气欲吼“哼”字，另一位则张开大口欲吼“哈”字，由此得到哼哈二将之名，在佛家寺院起到护神作用。为说明普罗帕酮在中国医生治疗心律失常中的重要地位，本文借而喻之（图9）。
正如本文文题，普罗帕酮是心律失常药物治疗的利器。进而本文将普罗帕酮与胺碘酮喻为心律失常治疗药物的哼哈二将。
一.骁勇二将
哼哈二将中的普罗帕酮为I类药物，以阻断Na+通道为主，胺碘酮属于III类药物，以阻断K+通道为主。但两药有多处相似：①均为多离子通道阻滞剂，二药都兼有四类抗心律失常药物的作用；②都是作用很强的广谱抗心律失常药物。除少数特殊情况和几种禁忌症外，几乎所有的室上性及室性心律失常均可应用；③二个药都有口服与静脉两种剂型，使急诊和普通心律失常治疗时均可选用；④疗效明显，以单药转复房颤为例，两药转复房颤的成功率都在60%以上。
二.各把持一方
将两药喻为中国医生治疗心律失常的哼哈二将，依据如下。
1.两药治疗心律失常患者的临床背景全然不同
胺碘酮适用于冠心病（包括心梗）、严重结构性心脏病、心衰患者的心律失常治疗。而普罗帕酮恰好相反，其不能用于治疗有明显结构性心脏病、心衰、冠心病心肌梗死患者的心律失常，而适用于无或有轻度心脏病患者的心律失常。因此，两药分别治疗临床背景截然不同患者的心律失常，形成各把持一方的态势。
2.各种指南推荐的心律失常治疗药物
指南推荐心律失常药物治疗时，两个药对同一种心律但背景不同患者的推荐分列在左右两侧（图10），如同门神。推荐胺碘酮治疗冠心病、心衰、明显结构性心脏病患者的心律失常，而推荐普罗帕酮治疗无或有轻度心脏病患者的心律失常。
三.对中国医生有着特殊意义
在各种心律失常药物治疗的国际指南中，推荐用于无或轻度心脏病患者心律失常的治疗时，常同时推荐多种药物，包括氟卡胺、普罗帕酮、尼非卡兰、决奈达隆等。看上去医生的治疗可有多种选择，但对中国医生，苦于很多药物国内没有。因此，中国医生常常只能选用普罗帕酮，进而更符合哼哈二将各把持一方的情景。
普罗帕酮治疗的适应证
一.适应证简述
为简明扼要地了解和记忆普罗帕酮治疗的适应证，需熟知三点。
1.熟知普罗帕酮应用的三个禁区
（1）有明显结构性心脏病；
（2）有明显心衰；
（3）有缺血性心脏病，尤其心肌梗死。
上述三大禁区的患者，应用普罗帕酮时发生严重不良反应的几率高。
2.熟知普罗帕酮应用的其他禁忌证
（1）缓慢性心律失常：病窦综合征或严重传导阻滞；
（2）电解质紊乱：主要是血钾紊乱，包括高钾及低钾血症的患者；
（3）有肝脏或肾脏病；
（4）严重的阻塞性肺病，支气管痉挛；
（5）束支阻滞；
（6）Brugada综合征；
（7）粒细胞缺乏，重症肌无力。
3.普罗帕酮治疗适应证的排他性记忆
因普罗帕酮为广谱抗心律失常药物，因而治疗适应证可用排他性记忆法：除三大禁区和几项禁忌证外，只要病情需要，普罗帕酮几乎可用于所有室上性及室性心律失常的治疗。
二.有症状的房早和室早
1.房早与非持续性房速
ESC/HRS指南对有症状房早药物治疗的推荐中，对于频发房早、非持续性房速而伴症状者，当无结构性心脏病时，推荐β受体阻滞剂、索他洛尔、氟卡胺、普罗帕酮治疗；而有结构性心脏病时，推荐应用胺碘酮、β阻滞剂（图11）。
2.室早与非持续性室速
对频发室早和短阵室速患者，在无结构性心脏病而伴症状时：推荐Ic类药物（普罗帕酮、氟卡胺、丙吡胺）治疗，但无症状时不用（图12）。
三.房颤与房扑
房颤的药物治疗包括：节律治疗（转复房颤）、维持窦律治疗、室率控制治疗、消融术后空白期的治疗等。其中转复治疗是最重要的治疗。
（一）房颤的节律治疗
1.房颤节律治疗的意义重大
不论对中国还是世界，房颤都是一种常见而危害很大的心律失常。资料表明：在全社会人群中，房颤的发生率高达2%~3%。其有四大危害：①社区人群中，房颤的心脏性猝死率比无房颤者高出2~3倍；②房颤患者的总死亡率明显增加；③房颤的致残率比对照组高5倍；④房颤能明显损害心功能。
因此，有效防治房颤，降低患者的死亡率、致残率已成为世界各国面临的一个严峻社会问题。在房颤节律治疗中一个重要概念必须强调，房颤治疗的AFFIRM研究结果使不少医生错误认为：房颤的室率控制与节律治疗的临床价值不相上下，旗鼓相当。而正确的认识应当是：将房颤有效转复为窦律时，可使房颤患者获得更多益处。换言之，面对房颤患者，临床医生如能将其转复为窦律，并能维持窦律时，就应尽量转复和维持窦律，当不容易转复或不容易维持窦律时，不应勉强行之。此时，合理的室率控制也能得到良好收益。
房颤的节律治疗在多方面优于室率控制治疗。
1）有效减少患者的心血管事件
在斯德哥尔摩队列研究中，例房颤患者经直流电复律治疗，进而观察入组患者的复合终点（死亡、中风、心肌梗死、心衰），随访时间为3.2年。结果显示，与早期复发（直流电复律后3月内房颤复发）的患者相比，未复发而一直保持窦性心律患者的复合终点显著较低（HR=0.51,95%CI:0.32-0.82,p=0.）（图13）。
2）提高患者的运动耐量
一项持续性房颤的研究中，先随机、双盲应用抗心律失常药物和安慰剂治疗4周，4周后仍未转复窦律者再行直流电复律治疗，转复为窦律者入窦律组，仍为房颤者进入房颤组，并随访1年比较两组生活质量与运动耐量的差别。结果发现：窦律组与房颤组相比，在8周和1年时，其运动耐量均有明显提升（图14）。
3）延缓房颤进展
RECORDAF研究是一项前瞻性、观察性研究。其入组例新发房颤患者，随访12个月。主要比较节律治疗（并维持窦律）与室率控制（心率80bpm）两种治疗对房颤发展的影响。结果显示，一年后，节律治疗组比室率控制组发展为永久性房颤的比例低（图15）。其证实，节律治疗比室率控制治疗更能延缓患者发展为慢性房颤的病程。
4）减少患者卒中风险
卒中是房颤最严重的并发症，其大大增加患者的致残率和致死率。为减少卒中发生，有效抗凝治疗已成为房颤患者的最重要治疗，而有效转复窦律和维持窦律治疗也能明显减少卒中的发生。一项观察性研究中，入组的例房颤患者，分成例的节律治疗组及例的室率控制组，并比较两种治疗对患者卒中及TIA（一过性脑缺血）发生率的影响，结果发现节律治疗组比室率控制组更能降低房颤患者发生卒中及TIA的风险（图16）。
鉴于上述四方面的比较，明显看出，转复房颤的节律治疗比室率控制治疗更使房颤患者获益。
2.房颤节律治疗的药物推荐
在无普罗帕酮应用的三大禁区和禁忌证的前提下，普罗帕酮对房颤，尤其新发房颤的转复治疗中，一直作为I类推荐（图17）。而推荐中，普罗帕酮与胺碘酮用于临床背景全然不同的房颤患者，仍呈现二将分别把持的情况（图17）。
3.房颤节律治疗中普罗帕酮的优势
尽管在房颤节律治疗中，普罗帕酮与胺碘酮都被I类推荐，但实际应用中，普罗帕酮在几方面更具优势，这与普罗帕酮有阻断IKur的作用可能有关，因IKur钾通道只在心房肌细胞存在，阻断时对房性心律失常的治疗更具特异性。
（1）转复新发房颤的成功率高：有文献比较了奎尼丁、索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮、自身复律和安慰剂等对新发房颤节律治疗的结果。在给药后6h、12h及24h的3个时间点，普罗帕酮对新发房颤的转复率均最高（图18）。
（2）转复房颤用时短：对房颤发生2周的患者，经随机、单盲、多中心并设对照组的研究结果显示：普罗帕酮转复需要的平均时间明显短于胺碘酮，并有统计学差异（图19）。
（3）转复成功率高：给药后12h的转复成功率及累积的总成功率，普罗帕酮均高于胺碘酮（图20）。
同样，给药后1h、8h、12h的三个点比较转复房颤的有效率时，单药普罗帕酮的转复率高于胺碘酮（表3）。
（二）维持窦律的治疗
顾名思义，维持窦律治疗是在阵发性房颤的窦律时或持续性及慢性房颤用各种方法（药物、电复律、消融术）转复为窦律后，进行的维持窦律治疗。而在房颤患者的这一治疗中，对三大禁区和禁忌证之外的患者，普罗帕酮一直做为I类药物积极推荐（图21）。
（三）室率控制治疗
房颤患者的室率控制治疗也十分重要，其不仅能缓解患者的临床症状，还能改善疾病状态，包括心肌缺血、心功能等。目前，房颤的室率控制治疗又分为急性期和长期治疗两种。
1.不同时段的治疗
（1）急性期的室率控制：静脉β受体阻滞剂、钙拮抗剂、洋地*制剂、普罗帕酮、胺碘酮依然是指南推荐的一线用药。对于心功能不全或急性左心衰患者，急性期的室率控制首选β受体阻滞剂，尽可能用最小剂量将室率控制在≤bpm，疗效不佳时可加用洋地*制剂、胺碘酮等，对于心功能正常的房颤患者，普罗帕酮有减慢室率的治疗作用。
（2）长期室率控制：年ESC指南建议：可将患者分为LVEF≥40%和40%两组分别考虑用药，可以单独、也可联合用药。
（3）室率控制的目标心率：目前主张对房颤患者进行宽松的室率控制治疗，即治疗后的静息室率≤bpm，但对伴有心衰的房颤患者，最佳室率控制目标仍为≤80bpm。
（四）房颤消融术后空白期的应用
1.定义
房颤消融术后3个月内的时间段称为消融术后空白期。
2.房颤复发的定义
房颤消融术后，当心电检查记录到持续≥30s的房颤、房扑、房速时，则为房颤复发，空白期的复发称为早期复发。
3.消融术的失败
空白期房颤的复发不视为消融术失败，因空白期发生房颤的影响因素多，例如消融部位的心房肌水肿、局部损伤等都能促使房颤复发。
4.空白期预防房颤复发的推荐药物
推荐的预防复发的抗心律失常药物见表4。
5.临床应用
房颤消融术后空白期应用药物预防与不预防相比，可明显减少房颤的复发（图22）。
（五）心房扑动的治疗
因房颤与房扑都为房性快速性心律失常，又能在同一患者混杂出现，还能互为因果等。因此，对普罗帕酮转复房扑的治疗推荐与房颤基本一致，故不赘述。但单纯房扑的转复成功率除伊布利特少数药物外，多数抗心律失常药物转复房扑的效果比房颤转复的效果差。
四.室上性心动过速（室上速）
常见成人室上速（不包括房扑及房颤时）有七种类型：窦性心动过速、不良性窦速、房性心动过速、局灶性房速、交界区心动过速、房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速。种类繁多的室上速患者可伴有各不相同的临床情况，故室上速的药物治疗中，普罗帕酮治疗的推荐原则及应用有着各自特点。
在心律规整的室上速药物治疗的推荐中，ACC/AHA/HRS推荐普罗帕酮的应用，起始用量mg，3次/日，最大维持剂量为mg，3次/日。应用中需监测PR间期及QRS波时限，有肝功损伤者减量。此外，房扑治疗中有可能使2:1下传的房扑变为1:1下传，发生Tdp、心动过缓等，需格外小心。
五.室性心动过速（室速）
与其他心律失常相比，室速的特点是发病急，常伴有明显血流动力学改变及结构性心脏病。此外，快速性室性心律失常的变化快，致死性高。在室速治疗中，非药物治疗技术进展很快，方法又多。例如ICD（包括皮下ICD）、穿戴式ICD、直流电转复，消融术等。
对于室速的药物治疗，年美国三大学会（AHA/ACC/HRS）的指南明确指出；在室性心律失常的药物治疗中，除β受体阻滞剂之外，在心脏性猝死的一级和二级预防中，尚无一个药物有循证医学的资料证实能改善患者的存活率。但药物治疗对患者心律失常的控制和改善症状有着重要作用。
该指南认为，室速的药物治疗中，VaughnWilliams分类中的四类抗心律失常都可选择，但β受体阻滞剂应用最安全，并能减少心脏性猝死的风险，故常做一线选择，尤其当室速由交感神经介导或触发机制引起时。对于I类钠通道阻滞剂，该指南也做了应用推荐，但强调快钠通道阻滞剂不能长期用于缺血性心脏病患者室性心律失常的治疗，因有可能增加死亡率。
在普罗帕酮应用推荐中，推荐剂量为每8h口服普罗帕酮~mg，主要用于无结构性心脏病患者室速的治疗，其对心电图的影响主要可使QRS波时限增宽，还能使患者电除颤的阈值增高。而常见的不良反应有心衰加重、房室阻滞加重、药物性Brugada综合征等。此外，还可见到消化系统、中枢神经系统的不良反应。
临床医生应用口服普罗帕酮治疗心律失常时，还要了解：
1.室速治疗时的维持剂量大
与其他抗心律失常药物相同，普罗帕酮治疗和维持治疗时，对室上速和室速患者的维持量有所不同，后者的治疗与维持量一般偏大。
2.心律平的效价相对低
多项研究证实，国产心律平的效价常低于悦复隆。上世纪90年代，我国研究人员对悦复隆（进口普罗帕酮）与心律平（国产普罗帕酮）进行了对比观察，比较两者在代谢、药代动力学及生物利用度等方面有无差异。结果显示，悦复隆的血药浓度、AUC均高于心律平（AUC：血药浓度-时间曲线下面积，简称药-时曲线。AUC值反映了药物口服后吸收、血药浓度峰值、分布与清除等信息。数值高时，提示效价高）。绝对生物利用度分别为44.00±31.72%与30.92±27.36%，两者之间有显著差异（p0.02）。研究者认为，两者绝对生物利用度的差别与药物不同的吸收程度有关（图23）。因此，当应用某剂量的心律平疗效欠佳时，应当想到可能存在着效价不稳定情况。此时可适当增加心律平服用剂量，或改用悦复隆治疗后再做疗效的评价。
3.悦复隆
在应用悦复隆治疗时，国内一般用量为每日mg，分三次服用。但对少数疗效差的病例，悦复隆口服剂量可用到mg/日，分三次服用。
结束语
至今，心律失常的药物治疗仍是临床应用最多的一线治疗。但因心律失常的种类多，患者的临床背景差异大，对临床及血流动力学的影响各自不同。此外，抗心律失常药物的种类繁多，作用特点各异。因此，心律失常的药物治疗，尤其急诊心律失常的药物治疗常使临床医生颇感棘手。本文将普罗帕酮与胺碘酮喻为中国医生心律失常药物治疗的哼哈二将，并强调二药可视为中国医生心律失常治疗的核心药物。相信这些理念的阐述将对提高临床医生处理心律失常的能力一定有所帮助。
此外，由于中国医生在心律失常治疗中可选择的药物很少，因此，熟悉和用好普罗帕酮更显重要。
参考文献
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利益冲突：无
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