持续性窄QRS波心动过速，竟然也是室速！
病例呈现
一位30岁男性患者因心悸入院，他在几天前开始出现咽痛、发烧、肌肉疼痛等症状，几小时前在睡梦中突然出现心悸，自测心率超过次/分，医院就诊。
患者1年前曾经出现过类似症状，诊断为室上性心动过速（SVT），治疗后好转，其后复查心电图未见明显异常（图1）。
图1患者发病前心电图
入院后检查提示体温38.2℃，血压/67mmHg，脉搏次/分。
咽红，扁桃体有分泌物，肺部听诊无异常，心律齐，心率次/分。
心电图检查如图2所示。
图2发病时心电图
患者采取咽鼓管充气检查法（瓦耳萨耳瓦氏手法、Valsalva）动作后，心动过速未终止，其后三次静推腺苷（6mg,12mg,12mg）,心动过速仍未改善。
紧接着使用焦直流电复律后，心动过速终止，但大约3min后再次复发。
静推美托洛尔、地尔硫卓并静脉滴注后，患者心率可减慢，但心动过速仍未终止。
患者心脏彩超未见明确心内结构病变。
患者表现为突发心悸，心电图提示窄QRS波心动过速，律齐，应首先考虑SVT可能性大。
但是，对比患者既往心电图发现，QRS波形出现变化，表现为电轴右偏，QRS波终末向量增宽，总时限0.11s；但既往心电图QRS波时限0.08s，且不伴有电轴和传导异常。
因此与典型的SVT不相符，应考虑两种情况：SVT伴室内差异性传导或分支性室性心动过速。SVT伴室内差异性传导时，QRS波可出现不同程度的形态变化及时限延长，但心室率绝对规整，P/P’波与QRS波关系固定。分支性室性心动过速是发生在束支区域的折返性心动过速（图3），因为其发生在房室结以下，其心电图的核心特征是出现房室分离，同时QRS波可出现一定程度增宽，但由于异位起搏点位置较高，QRS时限可能不超过0.12s，因此需要与SVT进行鉴别。分支性室性心动过速常发生在左后分支区域，由于电信号经左后分支传导，心电图特点表现为右束支阻滞伴左前分支阻滞的图形，即电轴极度左偏，QRS终末向量增宽；部分患者也可起源于左前分支区域，心电图表现为右束支阻滞伴左后分支阻滞的图形，即电轴右偏，QRS终末向量增宽。图3分支性室性心动过速发作机制示意图，其折返环位于束支区域。
回顾本例患者的心电图，虽然心室率规整，但QRS波和T波形态并非绝对一致，提示其中可能掩藏了P波，应考虑房室分离可能性大，使用美托洛尔及地尔硫卓减慢心室率后，可见到明确的房室分离（图4，蓝色箭头所示P波），故应诊断为室性心动过速。
结合QRS波时限＜0.12s，并伴有右束支阻滞及电轴右偏，应考虑为左前分支性室性心动过速可能性大。结合患者心脏彩超未见明确器质性病变，最终诊断为特发性分支性室性心动过速（IFLVT）。
图4基础心率降低后，可明确发现房室分离
那么，接下来这位患者该如何处理？
A.停止使用地尔硫卓，更换可达龙
B.再次重复直流电复律
C.静滴艾司洛尔
D.停止使用地尔硫卓，更换维拉帕米
特发性分支性室性心动过速多见于青壮年，男女比例约3:1，运动和异丙肾上腺素等外界应激因素易诱发，多数起源于左室间隔部，又以后室间隔的左后分支区域最多见（≈90%）。
由于发病年龄早，较少合并血流动力学变化，QRS波增宽不明显，故经常被误诊为SVT伴或不伴差异传导。
目前认为，钙通道通透性改变是引起IFLVT的主要原因，因此，大部分IFLVT对钙离子通道阻滞剂维拉帕米敏感，故又称维拉帕米敏感性室性心动过速，部分患者对地尔硫卓也较为敏感。
本例患者因上呼吸道感染触发应激状态，可能是引起本次室速发作的诱因，在静点地尔硫卓无效时，应首先考虑更换维拉帕米进行治疗。
但是，应注意的是，由于其负性肌力作用较为明显，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂在器质性心脏病患者中可能导致血流动力学恶化，因此仅能在无器质性心脏病患者中应用。
若药物治疗不能恢复或维持窦律，应考虑经导管射频消融治疗。由于IFLVT很少合并血流动力学障碍，因此并不推荐植入除颤仪治疗。
本例患者在更换维拉帕米后，室速终止，其后长期口服维拉帕米维持窦律，随访6个月未再次发作室速。
Takehomemessage：
虽然大多数窄QRS波心动过速是SVT，但出现以下心电图特点应警惕例外情况：
发作时出现束支阻滞图形时，应回顾发作前或终止后心电图，若波形不一致应警惕差传或室速可能性。
QRS、T波形态不固定，其中可能有隐藏P波，应警惕房室分离。
存在房室分离可能时，可使用降心率药物，有助于寻找隐藏P波，一旦确定房室分离，则应诊断为室速。
参考文献：SharmaE.AManWithIncessantNarrowComplexTachycardia.JAMA.Oct25:1-3.
本文首发：医学界心血管频道
本文作者：武德崴
责任编辑：董小雯
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