年第8期中，我刊编委、医院张海澄教授结合《EHRA无症状性心律失常的管理专家共识》，针对远程心电监测在无症状性心律失常患者管理中的作用提出了建议。
心律失常的症状相关性在临床上是最重要的，因此，捕捉症状发作时的心电图是国内外指南反复强调的。而在真实世界中，无症状性心律失常要更为常见，尽管其中大多数为良性，但对部分类型仍需要及早识别、适度诊治，以避免发生严重的后果。年3月欧洲心律学会（EHRA）发布了《EHRA无症状性心律失常的管理专家共识》，针对无症状性心律失常的定义、临床评估及诊治建议进行了较为全面的总结，为临床诊治无症状性心律失常提供了依据。作者结合自己多年的经验，并检索相关文献，对一些问题提出思考和建议。
远程心电监测对于无症状心律失常的发现与管理至关重要，但专家共识中对于这部分内容鲜为提及，有待于下一版更新时适当补充相应内容。
01
无症状性房性早搏和非持续性房性快速性心律失常
人们常常认为房性早搏是良性的，临床意义不大。近年来有研究发现，频繁发生的房性早搏可能是房性心动过速和心房颤动（房颤）发生的独立预测因子，甚至发现频发房性早搏可增加死亡及卒中风险。也有研究发现，频繁发生的房性早搏可能是亚临床性心房心肌病的早期标志。
笔者
建议
⑴对于超声心动图显示心房明显增大的患者（最多见于高血压患者），即便没有心悸症状，亦应择期进行24h动态心电图检查，或便携式远程心电监测，以便及早发现频发房性早搏或非持续性快速房性心律失常。
⑵对于房性早搏负荷高（个/24h）的患者，鉴于其发生房颤的风险增加，应建议其择期接受有关房颤的教育，包括教会他们自行监测脉搏的节律和频率，如何应用腕表或手机进行简易的心电监测。同时建议该类患者进行全面的心血管危险因素的筛查和管理，包括血压、血糖、血脂的筛查与控制，指导减轻体重，必要时筛查睡眠呼吸暂停综合征。⑶如果远程心电监测发现一过性的房颤发作，应当采用CHA2DS2-VASc评分进一步评估患者血栓栓塞的风险，尤其对于房性早搏负荷高的患者更应积极启动抗凝治疗。如果房性早搏负荷低至中度，且长时程远程心电监测未记录到一过性的房颤，则不应当启动口服抗凝治疗。02
无症状性心室预激
对于无症状性的心室预激患者，由于其猝死风险相对较低（0.6%左右），发作阵发性室上性心动过速（PSVT）的可能性相对较低、甚至不会发生（如果旁路只有前传而没有逆传），因此，是否应积极推荐行导管消融，一直是电生理大会上辩论的热门话题。
笔者
建议
⑴对于动态心电图或远程心电监测显示为间歇性旁路前传的患者，一般来说其旁路的前传有效不应期较长，PSVT发作和猝死的风险一般相对较低。即便随着年龄增长或其他疾病发生房性快速心律失常（房性心动过速、心房扑动、房颤），也会因旁路的前传不应期长而不能快速下传心室（快速经旁路下传心室会产生类似室速的血流动力学效应）。为了彻底放心，可建议患者行经食管心房调搏检查，明确旁路的前传不应期。年轻、电生理检查可诱发房室折返性心动过速、旁路前传不应期短（≤ms）和多旁路，是猝死的高危标志，应积极推荐行导管消融治疗。
⑵对从事高强度体力劳动、职业运动员和具有其他职业风险者（如飞行员、公共交通驾驶员、高空作业者等），建议延长远程心电监测的时间，并强烈建议行电生理检查或直接行导管消融。
⑶对无症状心室预激者，应与患者及其家属进行充分的沟通，告知其风险，并充分考虑患者的意愿和接受风险的程度。
03
无症状性房颤和心房扑动
在临床上经常会见到无症状性心房扑动、房颤的患者，究其原因一是发作时心室率不太快，二是患者对心室率的变化不敏感（尤其是高龄、糖尿病、脑梗塞或其他导致认知障碍的疾病），因此，无症状性心房扑动、房颤的真实发病率尚不清楚。应用置入式心电记录仪或远程心电监测的研究发现，隐性卒中患者在监测3年时约30%发生房颤，且常常是无症状性房颤。由于无症状性房颤患者的房颤发现较晚，且往往不被重视，风险性评估和抗凝治疗启动也较晚，因此，无症状性房颤的预后可能比症状性房颤更差。针对心房扑动的研究比房颤少很多，虽然心房扑动比房颤患者发生卒中的风险相对小些，但房扑一直是采用房颤的指南同样对待。
笔者
建议
⑴如果患者有卒中病史，或具有卒中的多个危险因素，尤其是CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，建议择期应用动态心电图或长时程远程心电监测，观察有无出现无症状性房颤、心房扑动或高频心房事件。
⑵建议无症状性心房扑动、房颤或高频心房事件患者改变生活方式，接受有关房颤的教育，包括教会他们自行监测脉搏的节律和频率，如何应用腕表或手机进行简易的心电监测。同时建议他们进行全面的心血管危险因素的筛查和管理，包括血压、血糖、血脂的筛查与控制，指导减轻体重，戒烟限酒，避免应用含有咖啡因的功能性饮料，必要时筛查睡眠呼吸暂停综合征。
⑶对于动态心电图或远程心电监测发现的快室率无症状性心房扑动、房颤，应根据CHA2DS2-VASc评分决定是否启动抗凝治疗，并结合临床给予适度的控制心室率药物治疗，以减少罹患心动过速性心肌病的风险。
⑷对无症状性心房扑动、房颤患者进行药物治疗，建议定期进行动态心电图检查或远程心电监测，以观察药物的疗效并及早发现不良反应。
04
无症状室性早搏
如果心电监测的时间足够长，在健康人中也会发现偶发的室性早搏，频发性室性早搏则常见于心脏结构或功能有异常的患者。室性早搏可以毫无症状，或症状轻微易被忽视，研究表明潜在的心脏疾病是无症状性室性早搏预后不良的危险因素，包括心脏结构异常、缺血性心脏病、离子通道异常心肌病、24h室性早搏达次以上、超短联律间期室性早搏（含R-on-T）、非持续室速、运动时室性早搏明显增多、室性早搏的QRS波群过宽等。研究表明，占全天心搏总数10%以上的频发室性早搏，有可能会导致室性早搏性心肌病，导致左心室扩大、心功能变差、甚至出现恶性室性心律失常，而有效控制室性早搏后左心室内径和心功能可以逆转。因此，应用长时程远程心电监测及早发现无症状频发室性早搏患者，制定个性化诊疗方案，有助于改善左心室重构，保护心脏功能。
笔者
建议
⑴对于临床发现心脏扩大、心功能变差的患者，应常规进行动态心电图或远程心电监测，以尽早发现无症状性频发室性早搏患者。⑵如远程心电监测发现24h大于个室性早搏，建议转诊至心血管内科进行进一步评估，以排除任何潜在的结构性、缺血性或心电异常性心脏病。⑶对于疑似室性早搏性心肌病的患者，建议积极应用药物治疗室性早搏并启动抗心力衰竭治疗，并应用心电监测评估药物疗效及有无不良反应；如药物疗效不佳或不能耐受，可考虑导管消融治疗。⑷如心电监测发现室性早搏负荷20%，是全因死亡和心源性死亡的独立预测因子，建议强化治疗和随访，尤其是积极治疗原发疾病。05
无症状性室性心动过速
虽然在正常人群中也可出现无症状性非持续性室性心动过速（0.7%~10%），在缺血性心脏病患者中更为多见（30%~80%）。对于无症状性非持续性室性心动过速患者，如果本身没有心脏结构、血流、功能的异常，一般认为预后较好。如果患者存在明显的心脏结构、血流或功能异常，尽管无症状或症状轻微，室性心动过速也常与预后不良相关，尤其是多形性非持续性室性心动过速更是如此。
笔者
建议
⑴对临床发现存在心脏结构、血流、功能异常的患者，建议择期性动态心电图或远程心电监测检查，以及早发现是否存在无症状性非持续性室性心动过速；反之，对心电监测发现无症状室性心动过速的患者，应进行超声心动图（必要时心脏MRI）等评估，以检测是否存在潜在的结构性、缺血性或心电异常性心脏病。⑵对于运动员的室性心动过速，即便没有症状，也应进行详细评估；而对于不存在心脏结构、血流、功能异常的人群，心电监测发现的无症状性加速性室性自主节律，并不增加心源性猝死的风险。⑶对于心电监测发现的无症状室性心动过速患者，如果超声心动图检查左心室射血分数在40%以上，常常无需抗心律失常治疗，而应主要针对潜在的心脏病进行治疗。⑷对于心电监测发现的无症状性持续性室性心动过速患者，如果超声心动图监测左心室射血分数小于35%，且排除急性冠状动脉综合征、排除可逆性原因，建议尽早置入心脏复律除颤器。⑸心动过速性心肌病的诊断必须首先排除心肌病的其他原因（心肌梗死、瓣膜病、高血压、酒精性、应激性、药物影响等），心电监测中室性心动过速占比至少10%以上。06
无症状性心动过缓
正常人群也可出现无症状性心动过缓，且很常见，尤其常见于年轻人、坚持运动的人（包括竞技运动员），除了窦性心动过缓之外，甚至可出现一度甚至二度Ⅰ型房室阻滞，而当没有潜在的心脏结构异常时，这些无症状性心动过缓通常被认为是生理性的。
笔者
建议
⑴对心电监测发现的夜间无症状性、间歇性心动过缓（窦性心动过缓或房室阻滞）患者，需要特别注意筛查有无睡眠呼吸暂停，如果存在中重度睡眠呼吸暂停综合症，给予持续气道内正压通气治疗可使心动过缓好转甚至消失。⑵对于心电监测发现的房室阻滞，重要的是区分阻滞位于房室结还是房室结下，已决定是否需要置入心脏起搏器。如果房室阻滞常常在运动时出现，而休息、睡眠等窦性心率慢时不出现，提示阻滞位于希浦系，应当尽早置入起搏器。对于无可纠正原因的三度房室阻滞或Ⅱ型二度房室阻滞，即便无症状亦应积极行起搏器治疗。
⑶对于既往有晕厥的患者，如果没有应用减慢心率的药物，心电监测出现严重心动过缓或RR间期6s，房颤RR间期5s，即便无症状，亦应积极进行心脏起搏治疗。
07
患者视角
对于无症状心律失常患者，应当接受针对性的健康教育，以让患者及其照顾者/家庭成员能够更好地了解病情、可选择的诊断与治疗手段、疾病的病程和预后等，而不仅仅是