作者：蔡亚楠宋建伟孙艺青田英平
中华危重病急救医学,,32(02):-.
去甲肾上腺素（NE）主要作为升压药用于临床，其对心率影响不大[1]。目前关于应用小剂量NE引起快速心律失常的案例鲜见报道。现报道1例应用小剂量NE出现相关性快速心律失常的案例。
1 病例介绍患者男性，91岁，体重70kg，主因发作性胸闷半年、加重2d入院。患者于半年前因无明显诱因出现胸骨后憋闷感，医院心内科，诊断为冠心病、不稳定型心绞痛、室性期前收缩（早搏），口服冠心丹参滴丸，症状控制欠佳；3个月前因心律失常，即阵发性快速心房抖动（房扑）、心房颤动（房颤），医院进行射频导管消融术（RFCA）；1个月前再次出现快速房扑、房颤，经药物控制不佳行同步直流电复律1次恢复窦性心律，术后心率维持在60次/min左右；2d前患者胸闷症状发作较前频繁，为求进一步诊治，收治入院。患者既往高血压病史1年，最高可达/90mmHg（1mmHg＝0.kPa），间断口服贝那普利，自诉血压控制在/70mmHg以下。入院查体：体温36.3℃，脉搏74次/min，呼吸频率18次/min，血压/78mmHg，意识清；双肺呼吸音粗，两肺底可闻及干湿啰音；心率74次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛、反跳痛和肌紧张；双下肢轻度指凹性水肿，病理征未引出；血常规示：白细胞计数（WBC）10.32×/L，中性粒细胞比例（N）0.，余在正常范围；生化全项：肌酐μmol/L，余未见明显异常；凝血和甲状腺功能未见异常；24h动态心电图示：窦性心动过缓伴心律不齐，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，左前分支传导阻滞，房性早搏（偶发房性早搏未下传），房性心动过速（个），ST-T段未见明显改变。入院诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛，心力衰竭，心功能Ⅳ级；②心律失常：阵发性房扑、房颤，完全性右束支传导阻滞，左前分支阻滞；③3级高血压很高危；④上呼吸道感染；⑤RFCA术后。
入院后给予抗感染、营养心肌、控制心率、利尿等对症治疗，口服美托洛尔缓释片75mg、每日3次和盐酸胺碘酮mg、每日1次，心率维持在95～次/min。1个月时患者出现自主排痰能力差、呼吸困难，因急性呼吸衰竭行气管插管建立人工气道后转入重症监护病房（ICU）。入ICU时患者血压/77mmHg，心率90～次/min，窦性心律；心脏彩超示：主动脉瓣退行性变，主动脉瓣、二尖瓣关闭不全，左室收缩功能正常范围。入ICU第2天血压降至85/50mmHg，中心静脉压（CVP）9mmHg，持续泵入NE0.μg·kg-1·min-1维持血压；约0.5h出现房颤，心率～次/min，应用美托洛尔、去乙酰毛花苷、胺碘酮控制心室率，效果不佳。第4天给予普罗帕酮静脉推注（静推），心率最慢可降至95次/min，但患者心率下降的同时出现血压下降（90/60mmHg），调整NE剂量，最高达0.μg·kg-1·min-1，患者血压升高的同时心室率随NE用量增加而持续增加，最快达次/min，随后NE减量，心室率也同步减慢，心电监护仍示室上性心动过速与房颤交替，完善相关检查排除电解质紊乱、甲状腺功能异常等可能导致心率加快的因素，不除外NE相关性快速心律，鉴于患者目前血压仍低，给予特利加压素持续泵入维持血压。第6天，当NE用量减至0.μg·kg-1·min-1时，心率降至80～次/min，心电监护仍提示阵发性室上性心动过速与房颤交替；NE用量减至0.μg·kg-1·min-1时，患者恢复窦性心律，心率维持在60～72次/min。第12天患者血压平稳，停止泵入NE并予以特利加压素维持2d成功撤机拔管，转至普通病房继续治疗20d后好转出院。出院后追踪患者1月余，其一般情况可，心率维持在60～70次/min。心电图结果见图1。
图1
1例去甲肾上腺素（NE）相关性快速心律失常患者诊治过程中心电图变化情况 入重症监护病房（ICU）前（A）示窦性心律，74次/min，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞；入ICU第4天（B）示室上性心动过速，次/min，完全性右束支传导阻滞，ST-T段改变；入ICU第6天（C）示心房颤动，心室率，次/min，完全性右束支传导阻滞，ST-T段改变；入ICU第12天（D）示窦性心律，62次/min，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞；出院时（E）示窦性心律，53次/min，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，ST-T段改变
2 讨论本例患者为老年男性，反复出现心律失常，经RFCA或电复律后，心律均可恢复正常；此次住院期间患者在应用NE（0.～0.μg·kg-1·min-1）后出现心律失常，心率明显增快且随着NE用量增加而升高，应用多种抗心律失常药物效果欠佳，完善相关检查，已排除电解质紊乱、甲状腺功能异常等导致心律失常的病因[2]，可能与其特殊的心脏传导系统异常有关，且不除外NE对心肌细胞β1-肾上腺素能受体（β1-AR）的兴奋作用。试验性减少NE用量后发现心率随之下降，停用NE后，患者恢复窦性心律，故考虑此次快速心律失常与NE存在因果关系。
查阅国内外文献发现，NE引起的心律失常虽有报道，但NE用量较大。Hutcheon[3]通过给猫注射肾上腺素或NE（1.2、2.5、5.0、10.0μg/kg）发现，NE更易诱发室性心律失常。Maling和Highman[4]通过动物实验发现，在静脉注射大剂量NE（0.51mg/kg）后2～4d，心脏对儿茶酚胺高度敏感，在此期间给予小剂量NE或肾上腺素即可导致心律失常。而关于小剂量应用NE在人体引起快速心律失常的案例鲜见报道。
该例患者NE剂量最高仅0.μg·kg-1·min-1，用量小，但出现了难以解释的心律失常。分析原因为：①可能与患者机体α-AR和β-AR分布数量有关，患者为老年男性，心血管系统的α-AR和β-AR数量虽随着年龄增加而逐渐减少[5]，但由于个体差异，患者β-AR比例相对较高，对儿茶酚胺敏感性较大；②可能与患者前期进行RFCA，改变了机体对NE的敏感性有关。RFCA是利用射频电流对组织的热效应作用于局部心肌组织，使细胞变性、坏死，以达到阻断折返环、根治快速心律失常的目的。但在实际操作中，RFCA会直接损伤自主神经，使其对心脏的调节动态失衡，迷走神经张力降低，交感神经兴奋，心律失常的阈值降低，导致在应用NE后出现心律失常的现象[6]。
综上，NE在临床上主要用于休克患者升高血压，此类患者通常本身心率较快，导致NE对心率影响尚未被