导读
注射用盐酸尼非卡兰是一种新型的Ⅲ类抗心律失常药物。年该药在我国获得批准上市，用于其他药物无效或不能使用的情况下危及生命的室速、室颤。尼非卡兰具体应该怎么用？
我们将年发布的《注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识》主要内容整理出来，供大家参考。
一、尼非卡兰的药理特点
1．电生理特点
尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，主要阻断快速延迟整流钾电流（IKr）：其低浓度（3μM）时仅阻滞IKr，较高浓度（10μM）时可阻滞瞬时外向钾电流（Ito）和内向整流钾电流（IKi）。尼非卡兰延长心房和心室肌细胞的动作电位时程和有效不应期，心电图上表现为QT间期的延长，发挥其抗心律失常作用，尤其对各种折返性心律失常效果明显。
尼非卡兰不阻断钠离子通道，对心肌细胞除极和传导速度几乎没有影响；也不阻断钙离子通道和β肾上腺素受体，不存在负性变力作用，一般不会引起低血压和心动过缓。但由于心室壁各心肌细胞IKr的不均一性，尼非卡兰可能会导致各心室壁细胞复极程度不一致，在QT间期延长的基础上造成跨室壁复极离散度增加，诱发尖端扭转型室性心动过速（TdP），这是尼非卡兰最主要的不良反应。
2．药代动力学特点
尼非卡兰单次负荷剂量静脉注射后，血浆中原型药物浓度即刻达到最大值，血浆中药物浓度与给药量呈正比；维持静脉注射后2~4h达到稳态血药浓度，维持静脉注射无蓄积作用。
尼非卡兰起效迅速，单次负荷剂量静脉注射，QT间期延长作用在给药结束后2.5min内达到最大值；停药后15~30min，对QT间期的延长作用基本消失。
尼非卡兰消除半衰期约为1.15~1.53h，药物清除率为0.78~0.85L/（h?kg），分布容积（Vc）为0.14L/kg，血清蛋白结合率为86.4%~94.6%。
尼非卡兰的代谢主要在肝脏中进行。主要代谢产物为葡糖醛酸结合体，无药理活性；其主要活性代谢产物M2活性与原药相当，但其浓度仅约为原药的1/15，因此认为尼非卡兰主要以原型药物发挥药理作用。
尼非卡兰及其代谢物主要通过肾脏排泄，24h的原形药物及代谢物在尿中排泄率合计为给药量的46.9%~55.5%。
二、尼非卡兰在不同类型心律失常的应用建议
1．持续性单形性室速
对于有血液动力学障碍的患者，应立即同步直流电复律。若直流电复律无效，或单形性室速复发，可快速静脉注射尼非卡兰（负荷剂量，建议1min内快速注射），之后再进行电复律。
在血液动力学稳定的情况下，可在心电图监测下静脉给予单次负荷剂量尼非卡兰，并随即进行维持剂量输注，直到室速停止；室速终止后可继续给予维持剂量输注，防止短时间内复发。在给药过程中，一旦血液动力学恶化，应进行同步直流电复律。当患者有基础性心脏病、心功能下降（包括心功能不明的情况）时，应注意同时治疗基础心脏病、纠正导致QT间期延长的诱发因素，并在心电监护下使用尼非卡兰。
2．多形性室速、无脉性室速、室颤
多形性室速、无脉性室速、室颤是严重的恶性心律失常，大多数并发于器质性心脏疾病，通常会造成严重的血液动力学障碍。治疗时，应尽快终止心律失常，并防止其反复发作，同时，应强调纠正诱因、加强病因治疗。
电复律效果不佳的情况下，用于终止发作：当心肺复苏、电复律和肾上腺素治疗无效时，可快速静脉注射尼非卡兰后（负荷剂量，建议1min内快速注射），再次尝试电复律。
预防室速、室颤复发：当心电图QT间期正常时，主要注意是否为心肌缺血所致，并及时纠正，同时可以静脉注射尼非卡兰（负荷剂量+维持剂量）。如果与缺血无关，在改善心功能治疗的同时可以静脉注射尼非卡兰。
室速/室颤电风暴：室速/室颤电风暴，尤其是装有埋藏式心律复律除颤器的患者发生室速/室颤电风暴需要紧急处理时，治疗较为困难。对于发生室速/室颤电风暴，可静脉注射尼非卡兰（负荷剂量+维持剂量）进行治疗。
3．其他快速心律失常
对于尼非卡兰在非持续性室速、房扑、房颤等其他快速心律失常治疗中的应用，国外有部分临床研究及应用证据，在日本《抗心律失常药物治疗指南》中有相关推荐。国内目前尚无相应的临床应用数据和经验，对于房扑、房颤，可在其他治疗手段无效的情况下，尝试使用尼非卡兰。
三、尼非卡兰应用时机、禁忌证及用法
1．选择应用尼非卡兰的时机
注射用盐酸尼非卡兰批准适应证为“其他药物无效或不能使用的危及生命的室性心动过速、心室颤动”，以下情况可考虑应用尼非卡兰：
胺碘酮无效或不能使用的情况：（1）当临床需要对室速、室颤进行紧急药物处理时，可考虑选用尼非卡兰；（2）既往室速、室颤发作静脉注射胺碘酮无效者，可考虑选用尼非卡兰；（3）正在口服有效剂量胺碘酮的患者，室速、室颤发作，可考虑选用尼非卡兰（建议尼非卡兰减量使用）；（4）当患者应用胺碘酮有较大风险，不利于患者转归，或因胺碘酮不良反应无法耐受时，可考虑选用尼非卡兰。
利多卡因等其他药物无效或不能使用的情况：利多卡因一般用于血液动力学稳定的室速，或需要药物治疗的室颤、无脉室速，但不作为首选。鉴于国外已有研究证据表明，尼非卡兰效果优于利多卡因，可优先选择尼非卡兰。
2．围手术期应用
对于心血管外科术中、术后发作的室速、室颤，由于患者的状态相对稳定，监护也相对更为严密，因此，尼非卡兰用于心血管外科手术术中、术后的室速/室颤，疗效和安全性相对更易控制，可选择应用。
3．禁忌证
禁用：（1）QT间期显著延长；（2）不可与胺碘酮注射剂同时使用；（3）原则上禁用于孕妇或可能怀孕的妇女，但在必需情况下，可谨慎使用。
慎用：（1）有明显窦性心动过缓的患者；（2）有传导功能障碍的患者（房室传导阻滞、窦房传导阻滞、束支传导阻滞）；3）低血钾患者慎用，应当纠正低血钾；（4）严重肾功能损害的患者；（5）严重肝功能损害的患者；（6）老年患者。
4．剂量、用法
将本品溶入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中，推荐尼非卡兰浓度为1mg/ml，最高浓度不超过2mg/ml。
（1）负荷量单次静脉注射：成人常规用量每次0.3mg/kg，在连续心电监护下，5min内注射完毕。可适当增加剂量，最大剂量不得超过0.5mg/kg（国内临床试验最大剂量）。重复单次静脉注射应间隔2h以上。
（2）维持量静脉输注：成人常规用量0.4mg/（kg?h），在持续心电监护下等速静脉输注。可根据患者对药物的反应情况适当增减剂量，最大用量不得超过0.8mg/（kg?h），连续输注时间最长不超过14天。
5．与其他抗心律失常药物合并用药的注意事项
（1）不应与胺碘酮注射剂同时输注。
（2）与其他抗心律失常药联合使用的有效性和安全性尚不明确，联合使用时必须仔细观察。
（3）如果患者短时间内（药物半衰期以内）应用过其他静脉抗心律失常药物（Ⅰ类或Ⅲ类）无效，换用尼非卡兰时，负荷量和维持剂量酌减。
6．与口服抗心律失常药物的衔接治疗
应用尼非卡兰渡过急性期后，在需要继续抗心律失常治疗时，一旦有可能口服给药，应及时替换为口服药物治疗。对于前期未使用口服药物，需要尼非卡兰维持用药的患者，在尼非卡兰维持剂量给药过程中即可开始给予口服药物。如果选择同为Ⅲ类抗心律失常药的胺碘酮或索他洛尔，开始给予口服药物后，应逐渐降低尼非卡兰剂量，并密切监控，注意防止TdP的发生。
7．TdP的预防及处理
临床应用尼非卡兰时，通过以下措施，预防及治疗TdP：
（1）给药过程中，必须进行心电图的连续监测，并注意观察临床症状，尤其当QT间期过度延长（超过0.6s）时，应立即减量或终止给药。
（2）如果患者短时间内（药物半衰期以内）应用过其他抗心律失常药物（Ⅰ类或Ⅲ类），换用尼非卡兰时，负荷量和维持剂量酌减。
（3）用药过程中，尽可能避免低血钾。
（4）TdP发生的先兆有严重的心动过缓，频发室性早搏，T波形态的变化和增宽等，发现这些情况时要注意及时停药。
（5）发生TdP时应立即停用尼非卡兰，虽然尼非卡兰消除半衰期较短，为1.5h，但是，停药后仍需要连续心电监测不短于3h或至QT间期恢复。积极的处理方法包括静脉注射硫酸镁、临时人工起搏等。
提要?尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，主要阻断Ikr。
?对于血液动力学障碍的室速、室颤，尼非卡兰可有效改善电复律效果，复律的成功率与胺碘酮相当，高于利多卡因，复律时间快于胺碘酮。
?尼非卡兰能有效预防室速、室颤复发，预防室速、室颤复发的效果与胺碘酮相当。
?对于血液动力学相对稳定的单形性室速，尼非卡兰也具有较好的治疗效果。
?尼非卡兰（对于药品说明书适应证外）对房扑也较高的转复率，可降低心房颤动的除颤阈值，提高除颤效果。
?尼非卡兰最严重的不良反应是延长QT间期，引起TdP发作，在用药时，需要监测心电图QT间期变化，预防TdP发生，一旦出现TdP，应立即停药并给予相应的处置。
?尼非卡兰在中国人群中使用的临床资料尚少，需要进一步积累和总结。
专家组成员：白融，丁燕生，董吁钢，方全，胡大一，李春盛，李毅刚，廖德宁，刘文玲，浦介麟，孙英贤，王靖，王玉堂，杨新春，张海涛
执笔：刘文玲
来源：中国老年学学会心脑血管病专业委员会,中国医师协会心血管内科医师分会.注射用盐酸尼非卡兰临床应用中国专家共识.中国循环杂志.,32(1):8-11.
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