急重症之——
犬急性充血性心力衰竭的管理
病因临床症状
犬严重急性CHF的病因通常包括对CHF的治疗不足，腱索断裂，出现房颤，在已经存在严重心脏病的情况下做剧烈体力活动。
患病犬通常呼吸急促，呼吸频率在40-90次/分之间，伴有极度的呼吸困难，可能咳出白色或粉色泡沫。这些犬需要马上住院并积极治疗。医疗过程中注意避免刺激患犬，应激可能导致死亡。
镇静吸氧
镇静
呼吸困难的犬可进行轻度镇静，使其平静下来，最常用的镇静剂如下：
①布托啡诺（0.25mg/kgIM/IV，间隔30-60min重复给药）
②丁丙诺啡（0.-0.01mg/kgIM）联用乙酰丙嗪（0.01-0.03mg/kgIV/IM/SC）
吸氧
对于低氧血症的动物来说供氧总是有益的，最好使用氧箱，因为其可控制温度和氧浓度。如果动物不抵抗挣扎，可使用鼻氧管或氧气面罩。
药物治疗
利尿剂
使用利尿剂治疗，直至动物稳定后再进行影像学和其他检查。
①一直以来，利尿剂的使用无标准方案，呋塞米的剂量和用药时间间隔差异很大，临床医生根据症状严重程度和个人的习惯用药。
用药剂量范围可能为1-6mg/kg，最高剂量可达8mg/kg；根据需要间隔0.5-6h重复给药。每日最大累积剂量为12mg/kg。
呼吸困难缓解后，降低呋塞米药量至最低有效剂量，以用于长期口服，通常为2-4mg/kg/d。若动物情况不允许放置留置针，可以肌肉注射呋塞米，但效果不如静脉注射。
②若动物在两小时内呼吸困难和呼吸急促情况无明显改善，说明犬对初始剂量的呋塞米反应较差。
③年最新的的ACVIM共识提出：出现呼吸困难的顽固性心衰患犬，在无严重肾功能不全（血清肌酐＞3mg/dL）的前提下，可使用以下方案——呋塞米2mg/kgIV后0.66-1mg/kg/hCRI或重复单次静脉注射，直至呼吸情况好转，最长可CRI4小时。
④对于呋塞米反应不良的犬，可换用长效髓袢利尿剂——托拉塞米（0.1-0.2mg/kgq12h-q24h）。当前呋塞米用量5%-10%的托拉塞米，即可产生相等的药效。
⑤开始利尿治疗后，应允许动物自由饮水。
匹莫苯丹
关于匹莫苯丹治疗严重急性CHF疗效的临床文献有限，但其血流动力学作用、相关实验室研究及用药经验支持其使用。
其用量可超过标签推荐剂量，如0.3mg/kgPOq8h。标签外使用应和动物主人解释并获得同意。
其他药物按需使用
①口服用于降低后负荷的血管扩张剂：
氨氯地平：用药剂量为0.05-0.1mg/kgq24-32h，可通过降低后负荷，减轻二尖瓣粘液瘤样病变（MMVD）犬返流的严重程度，其最大药物效应在给药3小时左右才会出现。
肼苯哒嗪：初始剂量为0.5-2mg/kgPOq12h，但是由于其潜在的副作用应谨慎用药，每日或每周逐渐增加剂量直到达到1-2mg/kgPOq12h的维持剂量，或直至动物出现低血压。低血压时可能出现反射性心动过速，有时还可出现胃肠道症状。
②一些病情严重来不及等到口服降低后负荷药物和正性肌力的药物起效的动物，可IV或CRI硝普钠，但是需要密切监测血压，以避免低血压引起的伤害。
硝普纳主要用于单独使用呋塞米无法控制的危及生命的肺水肿。最初以较低的速度开始CRI，犬为1-2μg/kg/min，在收缩压维持在mmHg以上，且平均压高于70mmHg的情况下，可每隔15分钟逐渐升高液速，最大输注速度为5μg/kg/min。ACVIM共识中最大输注速度可达10-15μg/kg/min。
③ACEi如贝那普利（0.25-0.5mg/kgPOq12-24h）和依那普利（0.5mg/kgPOq12-24h）最好在利尿剂用量趋于稳定后开始使用。用药期间监测有创动脉血压力，保证SBP＞85mmHgMBP＞60mmHg；并间隔24-72h复查血清肌酐。氮质血症动物需酌情减量。
④心源性休克犬可使用多巴酚丁胺CRI3-10μg/kg/min。与硝普钠相同，从低剂量开始用药，每隔15-30min提高液速，最高剂量为10-15μg/kg/min。过高剂量可能致心律失常，尤其是对于曾出现室性心动过速的犬。
⑤伴有肺动脉高压的患犬，使用西地那非可能有益（起始剂量为1-2mg/kgPOq8h）。
⑥一些专家建议使用支气管扩张剂辅助治疗。
急性CHF患犬处理流程简表
监护与预后
持续监测心电图和血压，以降低治疗的潜在风险。
监测动物的呼吸频率，第一个小时内呼吸频率显著下降反映了呋塞米治疗有效，反之提示需要增加剂量或用药频率。
一旦呼吸频率降低，可根据犬状态降低呋塞米剂量。
使用高剂量呋塞米治疗后出现肾前性氮质血症、电解质失衡和脱水等情况很常见。随着临床症状的改善和动物开始饮食，这些情况将逐渐趋于正常。即使是密集的呋塞米治疗，通常也不会引起严重的脱水，需要静脉输液的动物应小心谨慎并缓慢进行，因为液体容积的改变可能导致肺水肿复发。
约56-80%急性CHF犬猫存活至出院，中位存活时间与导致CHF的潜在疾病相关，扩张型心肌病患犬约为2.5-5个月，退行性瓣膜病患犬约为9个月。
严重或爆发性CHF的犬若已经在服用高剂量利尿剂和其他心衰治疗药，应考虑施以安乐。因为长期预后不良，动物可能对进一步CHF的积极治疗无反应，且可能出现副反应。
参考书籍
本期劳动人民
文字/蒋玉洁
编辑/方方方很圆圆圆蒋玉洁
校对审核/马超贤米粒妈
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