心律失常性眩晕
晕厥是一过性全脑血流灌注不足引起的短暂意识丧失，以发病迅速、持续时间短、可完全自行恢复为特点。心源性晕厥是导致晕厥的第二位原因，主要包括心律失常性晕厥和器质性心血管病性晕厥，其中心律失常性晕厥更为常见。老年患者心律失常性晕厥发病率高，且预后较差，及时的诊断和治疗是预防心脏性猝死发生的关键。
病例简介
女性患者70岁，主因间断胸闷、憋气10余年，10天内晕厥2次入院。
既往史：慢性支气管炎病史数十年，高血压病史多年，吸烟史数十年。
体格检查：体温36.5℃，血压/70mmHg，神志清楚，双肺叩诊过清音，未闻及明显干湿音，心律齐，心率50次/分，未闻及杂音，腹软，双下肢不肿。
辅助检查：入院心电图提示低位右房心律，心动过缓，普遍导联T波低平，QTc间期ms。心脏超声示左房直径25.7mm，左室间隔厚度7.59mm，左室舒张末内径40.3mm，左室射血分数59%，左室舒张功能下降。动态心电图示多源性室性早搏13次/24小时，1次连发。短阵房性心动过速6次/24小时，房性早搏次/24小时，QT间期延长。双肾及肾上腺B超未见异常。
入院诊断①晕厥原因待查：心源性晕厥-获得性长QT间期综合征？②冠状动脉粥样硬化性心脏病？③慢性支气管炎肺气肿；④甲状腺功能减低；⑤高血压病。
诊疗经过入院后予阿司匹林、补充钾镁盐等治疗，请内分泌科会诊建议查甲状腺过氧化物酶抗体(aTPO-Ab)、促甲状腺激素受体抗体(TR-Ab)及甲状腺核素显像(ECT)并加用左旋甲状腺素12.5μgqd，逐渐调整剂量；aTPO-Ab及TR-Ab回报未见异常；甲状腺ECT提示甲状腺轻度肿大，摄取功能不均匀增高。
患者入院后未再发作晕厥，拒绝行冠脉造影及心脏电生理检查，推测患者QT间期延长可能与甲状腺功能减低有关，晕厥可能与长QT间期继而诱发尖端扭转型室速(Tdp)有关，但不排除缓慢性心律失常导致的晕厥或血管迷走性晕厥。将左旋甲状腺素调整至25μgqd，加用氯化钾缓释片0.5gbid，带药出院。
患者出院后2周余因上呼吸道感染于外院应用三代头孢菌素治疗。于入院前2小时，患者情绪激动后再发晕厥，伴意识丧失，持续数秒钟后意识恢复，再次急诊入院。
患者入院后立即复查动态心电图及血清钾，入院血钾回报3.2mmol/L，立即给予静脉注射硫酸镁2g，钾镁盐持续静滴，口服氯化钾缓释片剂量增加至1gtid，逐渐将血钾升高至4.5~5.0mmol/L，入院后即刻动态心电图回报提示多源室早次/24小时，TdP38阵/24小时，患者自诉检查时曾发生心悸不适，但未发生晕厥。
患者晕厥原因分析已经明确患者的晕厥是由于QT间期延长导致的TdP。但QT间期延长似乎不能完全由甲状腺功能减低来解释，低钾血症可能是QT间期延长的另一个原因。患者第2次入院(左旋甲状腺素应用2周左右)时心率显著加快(90次/分)，但校正的QT间期变化不明显，由于出院后未增加患者的左旋甲状腺素剂量，患者的心率加快是由于左旋甲状腺素逐渐起效还是另有其他原因？
反复追问患者病史，我们终于发现了一些线索：患者既往有喘息性支气管炎病史，每天应用异丙肾上腺素喷雾剂(每瓶含量34mg)缓解喘息症状，平均每天用量1瓶(喷)，患者第2次入院前出现肺部感染，喘息症状加重，自行增加异丙肾上腺素剂量(2~3瓶/天)，导致心率加快及血钾水平下降，继而导致QT间期延长。
在抗感染、平喘化痰治疗的基础上逐渐停用异丙肾上腺素，调整为其他药物，出院前患者血钾水平5.1mmol/L，心率62次/分，QTc间期下降至为ms。患者门诊随访2年半余，甲状腺功能控制在正常范围，将氯化钾缓释片减量停用，多次复查血清钾在4.4~5.0mmol/L，复查心电图心率为55~65次/分，QTc间期~ms左右。患者未再发作晕厥症状。
常见心律失常性晕厥原因主要包括各种类型严重的心动过缓和心动过速。此外，少数患者会出现一过性完全房室传导阻滞，是部分无法解释晕厥的可能原因，由于较少发作且难以记录发作时的心电图，常需要置入心脏事件记录器才能确诊。心肌梗死后或心肌病以及遗传性心律失常综合征导致的室性心动过速，应考虑安装置入式心脏复律除颤器。阵发性室上性心动过速或特发性室速(流出道室速及左室分支室速)导致的晕厥首选射频消融治疗。
本例患者反复发生晕厥的原因是在获得性QT间期延长的基础上出现多形性室速，即TdP。TdP常自行终止，也可诱发晕厥，部分患者可进展为持续性室速或蜕变为室颤，导致心脏性猝死。
我国获得性长QT间期综合征的防治建议指出，药物引起QT间期延长和TdP的患者，首先应立即停用相关药物，评估是否存在其他促发TdP的危险因素，例如有无心动过缓或电解质酸碱平衡紊乱，特别是低钾或低镁血症。应予连续心电监护，同时准备好除颤器。TdP如不能自行终止或蜕化为室颤，应立即予直流电复律。
对于药物源性QT间期延长及TdP发作的患者，静脉注射硫酸镁均是终止TdP的一线药物。对心动过缓和明显长间歇依赖者可考虑异丙肾上腺素静滴或行临时起搏提升心率以缩短QT间期，起搏频率维持在80次/分左右。获得性长QT间期综合征致TdP往往合并低血钾，积极补钾也是治疗措施之一，建议将血钾水平保持至4.5~5.0mmol/L。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇