作者：医院心脏科天津心脏病学研究所医院心脏科刘文玲
女性患者70岁，主因“间断胸闷、憋气10余年，10天内晕厥2次”入院。
既往史
慢性支气管炎病史数十年，高血压病史多年，吸烟史数十年。
体格检查
体温36.5℃，血压/70mmHg，神志清楚，双肺叩诊过清音，未闻及明显干湿音，心律齐，心率50次/分，未闻及杂音，腹软，双下肢不肿。
辅助检查
电解质：钾3.9mmol/L，钠.5mmol/L，钙2.2mmol/L，镁0.92mmol/L；
血常规、肝肾功能、心肌酶无异常；
肾素血管紧张素及醛固酮水平均在正常范围。
甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）3.71pmol/L（3.5~6.5pmol/L）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）7.91pmol/L（11.5~22.7pmol/L），促甲状腺素（TSH）.84μIU/ml（0.35~5.5μIU/ml），24小时尿钾在正常范围。
入院心电图提示低位右房心律，心动过缓，普遍导联T波低平，QTc间期ms（图1）。
心脏超声示左房直径25.7mm，左室间隔厚度7.59mm，左室舒张末内径40.3mm，左室射血分数59%，左室舒张功能下降。
动态心电图示多源性室性早搏13次/24小时，1次连发。短阵房性心动过速6次/24小时，房性早搏次/24小时，QT间期延长。
双肾及肾上腺B超未见异常。
图1：为患者第一次入院心电图提示低位右房心律，心动过缓，普遍导联T波地平，QTc间期ms。
入院诊断
①晕厥原因待查：心源性晕厥-获得性长QT间期综合征？
②冠状动脉粥样硬化性心脏病？
③慢性支气管炎肺气肿；
④甲状腺功能减低；
⑤高血压病。
诊疗经过
入院后予阿司匹林、补充钾镁盐等治疗，请内分泌科会诊建议查甲状腺过氧化物酶抗体（aTPO-Ab）、促甲状腺激素受体抗体（TR-Ab）及甲状腺核素显像（ECT）并加用左旋甲状腺素12.5μgqd，逐渐调整剂量；aTPO-Ab及TR-Ab回报未见异常；甲状腺ECT提示甲状腺轻度肿大，摄取功能不均匀增高。
患者入院后未再发作晕厥，拒绝行冠脉造影及心脏电生理检查，推测患者QT间期延长可能与甲状腺功能减低有关，晕厥可能与长QT间期继而诱发尖端扭转型室速（Tdp）有关，但不排除缓慢性心律失常导致的晕厥或血管迷走性晕厥。将左旋甲状腺素调整至25μgqd，加用氯化钾缓释片0.5gbid，带药出院。
患者出院后2周余因上呼吸道感染于外院应用三代头孢菌素治疗。于入院前2小时，患者情绪激动后再发晕厥，伴意识丧失，持续数秒钟后意识恢复，再次急诊入院。患者入院后立即复查动态心电图及血清钾，入院血钾回报3.2mmol/L，立即给予静脉注射硫酸镁2g，钾镁盐持续静滴，口服氯化钾缓释片剂量增加至1gtid，逐渐将血钾升高至4.5~5.0mmol/L，入院后即刻动态心电图（图2）回报提示多源室早次/24小时，TdP38阵/24小时，患者自诉检查时曾发生心悸不适，但未发生晕厥。
图2：为患者第二次入院心电图提示心率90次/分，可见U波，QTUc为ms。
图3：为患者第三次入院动态心电图提示QT间期显著延长的基础上由短-长-短间期诱导尖端扭转室速（Tdp）发生。
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