小儿斜颈，医学称先天性肌性斜颈（俗称“歪脖子”），是由于一侧胸锁乳突肌纤维性挛缩，导致缩短，颈部向一侧编斜畸形，同时伴有脸部发育受影响，小于对侧，严重者导致颈椎侧凸畸形。
先天性肌性斜颈的病因目前仍未明了。但大多数学者认为可能和下列因素有关
(1)分娩时被损伤，一侧胸锁乳突肌因产伤致出血，形成血肿后机化，继而挛缩。
()宫内胎位不正，使一侧胸锁乳突肌承受过度的压力，致局部缺血，继而过度退化，为纤维结缔组织所替代。
(3)因产伤引起无菌性炎症，致肌肉退行性变和瘢痕化，而形成斜颈。
(4)出生时胸锁乳突肌内静脉的急性梗阻有关。
前言——
婴幼儿肌性斜颈是继先天性髋关节脱位和先天性马蹄内翻足之后的第三大儿童运动系统先天性畸形,该病发病率为0.3%-1.9%。学术界对本病的认识已有余年的历史,静脉回流受阻假说国得到了实验研究的证实而成为肌性斜颈的主要病因;随着分子生物学、遗传学的不断发展,遗传假说也得到了越来越多学者的支持;产伤血肿假说和胸锁乳突肌先天性发育不良、过度伸展假说还需要进一步的实验研究去证实。胸锁乳突肌间质增生及纤维化是肌性斜颈的基本病理变化,间质增生主要是细胞外基质成分的合成和降解失衡所致,纤维化的发生则是因为胶原蛋白在细胞外基质的过度沉积。
兹将国內外近年来的有关文献进行了复习,结合临床对婴幼儿肌性斜颈的超声诊断方法作简要综述。
早在年伊藤博一就对30例先天性肌性斜颈病儿进行了超声检查,采用实时超声诊断仪,探头频率为75MHz,探头与皮肤之间加用水囊,患儿仰卧位,颈部伸直,探头置于胸锁乳突肌处横断面扫查,图像辉度调节至健侧胸锁乳突肌肌腹为低回声。这一检查方法现在已经被广泛应用于临床。在先天性斜颈诊断与鉴别诊断中超声是一种有效的方法，也是观察非手术治疗效果较为客观的指标,通过超声检查胸锁乳突肌及其肿块回声的性质和回声强度可以反映胸锁乳突肌纤维化程度。
1、使用仪器
使用美国通用公司生产的Voluson型彩色多普勒超声诊断仪，浅表部位探头，探头频率：.5MHz~7.5MHz
、检查方法
病儿取仰卧位,嘱家长用手从下托起待检一侧的颈项,使头部稍后仰,并轻微旋向对侧,充分暴露胸锁乳突肌。在胸锁乳突肌皮肤表面涂布耦合剂,将探
头轻放于耦合剂上,采用直接扫查法,沿胸锁乳突肌横轴多个切面连续扫查。先用5MHz探头获取胸锁乳突肌肌腱全貌,再用7.5MHz高频探头检查组织层次厚度以及肿块硬结性,并用两侧对称的比较,以区分差异。对于不合作的病儿,征得家长同意,于检查前肌注安走0.5mg/kg-1.0mg/kg,或喂服10%的水合氯醛0.5mL/kg,或g/L的水合氯醛0.5mL/kg保留灌肠,待其入睡后检查。
二维超声主要观察两侧胸锁乳突肌形态、结构、肌肉条纹回声有无异常及其内部有无肿块,同时测量肿块大小(上下径、前后径左右径)或肌肉条纹回声异常区域范围,然后用彩色多普勒血流成像(CDFI)即时观察肌肉及肿块内部血流情况,最后测量胸锁乳突肌挛缩的长度,其测量方法是测定胸锁乳突肌胸锁关节附着处与乳突附着处之间的距离,用健侧的长度减去患侧的长度,其差距即为胸锁乳突肌挛缩的长度。
3、检查结果
3.1正常胸锁乳突肌声像图
胸锁乳突肌位于颈阔肌的深部,是一块长的斜向肌肉,起于胸骨柄和锁骨端,斜向后上方,止于颞骨乳突上,有5个或5个以上肌束被包在双层颈外筋膜内。深层为颈动脉鞘及前中斜角肌,内测为甲状舌骨肌颈袢。其神经支配由颈-4神经的运动与感觉支发出。另有副神经进入肌腹中1/3部。一侧胸锁乳突肌收缩时,使头向同侧倾斜,而面转向对侧;两侧同时收缩,可使头后仰。在胸骨头与锁骨头分叉处横切面扫查,其边界清楚,內部为均匀的低回声区。纵切面显示呈带状,中间略突出,內部由许多肌肉条纹组成,条纹排列自然有序。横切面呈透镜状,中间见网状、线状分隔及点状高回声。纵切横切厚度与宽度一致相等,肌膜纤维组织为斑点状回声。正常胸锁乳突肌前后径为0.6cm～0.8cm。彩色多普勒血流成像CDFI显示:肌肉内部彩色血流信号丰富。
3.肿块型胸锁乳突肌声像图
此类病儿患侧胸锁乳突肌均发现异常声像图改变,所有病儿均发现胸锁乳突肌中部或中下部呈梭形增粗,厚度增加,胸锁乳突肌前缘部分有团块状回声,团块大小不等,边界欠清或不清,边緣较规则,沿肌肉长轴分布,大体呈梭形多见,与对侧胸锁乳突肌比较内部回声的强度分为强回声、相等回声和低回声。
回声强弱与肿块内胶原纤维的含量有一定的关系。强且均质回声表示纤维化和程度重;强弱不均质回声提示部分纤维化；等同且均质回声提示肌肉比较正常；低回声提示间质梭形细胞为主,肌纤维很少。肌束纹理紊乱,肌肉条纹增粗、变短、扭曲、甚至中断,回声几乎消失,但肌外膜尚保持连续,可见增粗的肌肉条纹从肿块中间或一侧通过;颈内静脉受压变形、狭窄。彩色多管勒血流成像CDFI显示:所有病儿肿块内部未探及确切彩色血流信号,经降低速度标尺及脉冲重复频率后,肌肉条纹区域内均可显示彩色血流信号,呈魔点状。频谱多普勒显示多呈脉冲型动脉频谱。
电镜及免疫组化检查发现间质中多种细胞成分存在,可能是影像变化的细胞学基础。当病变组织以梭形细胞为主,未产生明显的胶原纤维,则超声出现均质性低回声;病变组织胶原纤维增多,组织致密,声阻抗改变,反射界面增多,表现为弥漫性的强点状回声;病变组织中细胞成份与纤维组织分布不均,则出现不均质的回声。
如果肿块中成肌细胞能正常成肌,肿块消失后回声与对侧相似,无临床症状;如果肿块中成肌细胞成肌受阻,出现变性退化,肿块消失后岀现明显斜颈症状,超声显示強回声；当病变组织中,成肌细胞部分成肌,部分退化,肿块消失后出现局部挛缩,超声示不均质回声,局部回声增强。
3.3萎缩型胸锁乳突肌声像图
此类病儿比较少见,文献资料中还未见报道:双侧胸锁乳突肌形态规则,回声连续,肌纤维排列整齐,边界清楚,边緣规则,内未见明显异常光团及液性暗区回声,但双侧胸锁乳突肌厚度不同,健侧较患侧为厚:通过测量胸锁乳突肌前后径可明确诊断,患侧胸锁乳突肌前后径小于健侧胸锁乳突肌前后径,提示患者侧胸锁乳突肌有发育不良的可能。彩色多普勒血流成像(CDF1)显示:所有病儿胸锁乳突肌内部均可探及较丰富或丰富的彩色血流信号。
4、超声诊断的价值
本病的诊断以往主要是接诊医生凭经验做出靠触诊有无肿块来确定,对肿块明显者尚可确诊,但对肿块不明显或萎缩型的病儿往往漏诊,只是笼统的称之为“姿势性斜颈”,嘱其回家自己纠正姿势,但病儿纠正数月后仍不见起色,耽误了最佳治疗时机。现在应用超声诊断可直接多切面连续扫查胸锁乳突肌,高频率超声分辨率高,图像清晰,能实时显示胸锁乳突肌图像，对没有肿块的患儿也可以做到确诊。将婴幼儿肌性斜颈的确诊率提高到了%。
对推拿治疗、糖皮质激素局部注射治疗、超声介入治疗等非手术治疗前后的数据监测、效果量化、疗效评定有着无可替代的作用,方便而实用,可以做到即时监测,解决了以往只能治疗,无法用数据量化效果的弊端。
对于需要手术的患儿,术前了解胸锁乳突肌挛缩的程度,对确定手术方案和松解范围很有意义。
手术时切断胸骨端和锁骨端肌肉后,胸锁乳突肌向上回缩,回缩的距离应大于术前测得的挛缩长度,才能达到矫正的目的,否则,术后复发率将明显提高,达不到预期效果。
超声检查能淸晰显示胸锁乳突肌两端附着点,可通过测量双侧胸锁乳突肌长度,而准确计算出挛缩长度,为临床确定手术方案和松解范围提供依据。超声对胸锁乳突肌肿块的定性和定位,可为手术切口的选择提供依据。根据病变的需要,可将切断的肌头提起向上翻转,进行松解,切断紧张挛缩的纤维组织或筋膜甚至包括颈总动脉鞘周围之纤维束带,达到彻底治疗。但术中注意保护副神经、锁骨下静脉。
5、鉴别诊断
临床上,婴幼儿肌性斜颈主要应与颈椎“半椎体”畸形或寰枢关节旋转性半脱位而引起的骨性斜颈、颈椎结核、继发性或急性斜颈(冷风侵袭、感染、创伤所致)、痉挛性斜颈、视力性斜颈、听力性斜颈、精神性斜颈、脑性斜颈等相鉴别。同时,超声检査能够帮助与颈部其他包块相鉴別,如颈部淋巴瘤、颈部囊性淋巴管瘤、横纹肌肉瘤、颈部淋巴结肿大、腮裂囊肿,此几种情况均与胸锁乳突肌无关,并有各自的声像图片特点,不难鉴别。
以往主要靠接诊医生的经验、颈椎X线摄片及病儿家长叙述的病史等进行诊断和鉴别诊断。但X线片仅能发现骨性斜颈而其它斜颈往往无异常表现,并且先天性肌性斜颈导致的颈椎侧弯也会影响X线片的诊断。病儿家长叙述病史受主观因素影响,临床医生往往凭其经验进行诊断和鉴别诊断。误诊、漏诊就很难避免。小儿颈部淋巴结炎可迅速发生斜颈,并出现颈部肿块,但此肿块往往有压痛,而且不在胸锁乳突肌內,超声检查可以轻易鉴别。近年来高频率超声技术的不断发展,其声像图的独特优势,为本病的诊断及鉴别诊断提供了新的手段,能轻松地将肌性斜颈与非肌性斜颈鉴别开。
小儿斜颈的预防本病为先天性疾病，早诊断、早治疗是本病的防治关键。婴儿时要左右手轮换抱及喂奶，变换睡觉的方向，避免形成习惯性斜颈。要重视姿势矫正，对斜颈的幼儿应采取正确的姿势纠正。哺乳时，患儿取患侧卧位。睡觉时调整卧位位置，使阳光或灯光照在病侧，发声和发光的玩具以及电视机、录音机等声音也要来自病侧，并可用枕头垫在病侧。母亲坐位横抱患儿时要让病侧向上通过抬头来训练颈部的肌肉。
作者简介:
医院推拿科中华中医药学会推拿分会会员:九三学社社员:临消区取协委员,主要从事推拿治疗运动系统疾病的研究及小儿推拿的研究。
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