作者：崔晶杜昕吴嘉慧贾长琪阮燕菲宁曼胡荣吕强董建增马长生
中华心血管病杂志,,47(12):-.
肥厚型心肌病（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）患者心房颤动（房颤）发生率较高，达12%~22%[1,2]。合并房颤的HCM患者发生卒中/血栓栓塞的风险比非瓣膜性房颤（nonvalvularatrialfibrillation，NVAF）患者高8倍[1]。NVAF患者的卒中/血栓栓塞主要来源于左心耳（atrialappendage，LAA）的血栓/淤泥[3,4]，LAA血栓的发生率为0.5%~18%，淤泥为8%~14%[3,5,6,7,8]。但是，目前缺乏关于HCM房颤患者的LAA血栓/淤泥发生率的数据。本研究通过回顾性入选导管消融术/心脏电复律术前经食管超声心动图（transesophagealechocardiography，TEE）确诊的HCM房颤患者，观察LAA血栓/淤泥的发生率，探讨这类患者的临床特征。
资料与方法1、研究对象：回顾性连续筛查于年4月1日至年12月1医院因房颤行心脏电复律或导管消融术，术前行TEE检查的例房颤患者。入选HCM合并房颤患者，按照1∶4比例选择同一时期经CHA2DS2-VASc评分匹配的无HCM的房颤患者作为对照组。
排除标准：（1）已知的系统代谢性疾病或引起左心室肥厚的继发性疾病；（2）瓣膜性心脏病，包括风湿性心脏病，瓣膜置换术后或瓣膜修复术后，有血液动力学意义的瓣膜疾病；（3）LAA封堵术后或LAA外科结扎/切除术后；（4）既往TEE或CT诊断过左心房（LA）/LAA血栓/淤泥；（5）心脏介入或外科术后相关血栓，包括房间隔封堵器血栓，心内膜垫缺损术后心房血栓等；（6）心室/主动脉血栓；（7）心脏占位性病变（如心房黏液瘤）；（8）TEE图像质量不佳。本研究方案经首都医科医院伦理委员会审查通过（课题编号：D00，审查日期：年6月10日），研究对象均签署知情同意书。
2．临床资料的收集：收集患者的病史、基线资料和抗凝治疗情况，计算CHA2DS2-VASc评分，计算方法为：心力衰竭、高血压、糖尿病、血管疾病、女性及年龄65~74岁各计1分，卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞史和年龄≥75岁各计2分，总分0~9分。阵发性房颤定义为房颤发作持续7d内可自行终止，除此之外包括持续性房颤、长程持续性房颤和永久性房颤定义为非阵发性房颤[9]。
3．TEE和经胸超声心动图检查及测量指标：经胸超声心动图检查后7d内，入选患者在局部麻醉、清醒状态下或全身麻醉（静脉注射丙泊酚）状态下接受TEE检查。TEE和经胸超声心动图检查均采用GEVIVID7.0或9.0彩色多普勒超声显像仪（美国GE公司），由2名资深的超声科医生共同诊断，如有异议，由第3名高年资医生评判，对所有参与诊断的医生设盲。二维超声探头S5-1的频率为1~5MHz；多平面TEE探头S7-2的频率为3.5~7.0MHz。探头晶片旋转0°~°，连续多切面、多角度、全方位显示LA/LAA图像。采用经胸超声心动图测量左心房前后径（leftatrialdiameter，LAD）、左心室舒张末期内径、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）、左心室最大室壁厚度及二尖瓣和三尖瓣反流程度；TEE观察LA和LAA有无血栓或淤泥。左心室流出道梗阻定义为左心室流出道峰值压力阶差≥30mmHg（1mmHg=0.kPa）。心尖肥厚型心肌病定义为左心室心尖（乳头肌以下）室壁厚度≥15mm或当临床特征符合HCM指南诊断标准时，左心室心尖厚度13~15mm[10,11]
4．分组及定义：将入选的例房颤患者分为HCM组（例）与无HCM组（例）。另根据TEE结果，将HCM组分为LAA血栓/淤泥亚组与无血栓/淤泥亚组。HCM定义为排除引起左心室肥厚的潜在疾病，二维超声在左心室短轴切面测量左心室壁最大厚度，左心室最大室壁厚度≥15mm或室间隔与左心室后壁厚度比值≥1.3。LAA血栓定义为为左心耳内团块状实质性回声，且该实质回声边缘清晰光滑，改变切面均可探及，该处彩色血流不能充填，除外梳状肌和血流自发显影[12]。LAA淤泥定义为左心耳腔内实质性浓密回声，黏胶状，即将沉淀但表面形态可变，未固定成块，改变切面及连续心动周期均可探及[13,14]。
5．统计学分析：采用SPSS24.0统计软件进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率或构成比表示，采用卡方检验或Fisher精确检验。绘制受试者工作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线及其曲线下面积（AUC）评价在HCM房颤患者中采用LAD诊断LAA血栓/淤泥的有效性，选择约登指数最大值对应的LAD值作为截点。以单因素分析结果中P0.05的变量为自变量，LAA血栓/淤泥有无为因变量进行多因素logistic回归分析。以P0.05为差异有统计学意义。
结果
1．HCM组与对照组患者的基线资料比较（表1）：
表1
HCM房颤与对照组患者的基线资料比较
共入选例房颤患者，其中HCM组例（CHA2DS2-VASc评分0~7分分别为34、52、58、40、11、8、1和1例），对照组例（CHA2DS2-VASc评分0~7分分别为、、、、44、32、4和4例）。年龄（60.1±10.8）岁，其中男性例（70.4%），非阵发性房颤患者例（50.2%）。CHA2DS2-VASc评分（1.9±1.4）分，其中0分患者例（16.6%），1分例（25.4%）。与对照组比较，HCM组慢性心力衰竭、卒中/TIA/血栓栓塞率较高，LAD、左心室最大室壁厚度及LVEF较大，LVEDD值较小（P均0.01）。
HCM组患者的LAA血栓和淤泥发生率均高于对照组（P0.）。CHA2DS2-VASc评分0~1分的例患者中，HCM组的LAA血栓检出率为9.3%（8/86），LAA淤泥检出率为8.1%（7/86）；对照组的LAA血栓检出率为1.7%（6/），LAA淤泥检出率为8.1%（25/）。
HCM组中，25.9%（53/）的患者服用了口服抗凝药，服用华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药的比率高于对照组（P0.01）。其中，1例51岁伴LAA血栓的男性患者（既往脑动脉、肾动脉、下肢动脉栓塞，无吸烟史，CHA2DS2-VASc评分2分），在入选前接受了有效的华法林抗凝治疗（国际标准化比值2.0~3.0），TEE检查显示左、右心耳血栓生长并延伸至心房腔，且表面附着的赘生物回声在心房腔内飘荡，经过外科开胸病理证实为血栓组织（图1）。
图1
经食管超声心动图显示左心耳血栓或淤泥[1A和1B：为1例51岁男性肥厚型心肌病（HCM）房颤患者，CHA2DS2-VASc2分，左心房前后径（LAD）52mm。可见左心耳血栓延伸至左心房（1A），血栓表面附着赘生物样回声（箭头所示）；右心耳血栓（箭头所示）延伸至右心房。1C和1D：为1例53岁男性无HCM房颤，CHA2DS2-VASc4分，LAD52mm，也可见血栓（箭头所示）。1E和1F：为1例55岁男性HCM房颤患者，CHA2DS2-VASc1分，可见左心耳淤泥（箭头所示）]
2．HCM组两个亚组患者的基线资料比较（表2）：
表2
HCM房颤组2个亚组患者的基线资料比较
与无LAA血栓/淤泥亚组比较，LAA血栓/淤泥亚组中非阵发性房颤和卒中/TIA/血栓栓塞比率更高，LAD更大，LVEF更低（P均0.05）。
3．HCM组患者的LAA血栓/淤泥与CHA2DS2-VASc评分：
LAA血栓患者的CHA2DS2-VASc评分为（2.2±1.4）分，LAA淤泥患者为（1.78±1.3）分，LAA血栓/淤泥患者为（2.0±1.4）分。在CHA2DS2-VASc评分0、1和≥2分的患者中，LAA血栓检出率分别为8.8%（3/34）、9.6%（5/52）和11.8%（11/）；LAA淤泥检出率分别为8.8%（3/52）、7.7%（4/52）和9.2%（11/）；LAA血栓/淤泥检出率分别为17.6%、17.3%和21.0%（表2）。
4．多因素logistic回归分析及ROC曲线分析血栓/淤泥结果：
LAD46.5mm预测HCM房颤患者LAA血栓的敏感度为81.8%，特异度为60.1%（AUC=0.72，95%CI0.62~0.82），阳性预测值19.8%，阴性预测值96.4%。LAD44.5mm预测HCM房颤患者LAA淤泥的敏感度83.3%，特异度49.7%（AUC=0.66，95%CI0.54~0.78），阳性预测值15.5%，阴性预测值96.5%。LAD44.5mm预测HCM房颤患者LAA血栓/淤泥的敏感度87.5%，特异度49.7%（AUC=0.70，95%CI0.62~0.78），阳性预测值29.7%，阴性预测值94.3%。
单因素分析显示，LAD≥44.5mm（OR=7.）是LAA血栓/淤泥最强的预测因素，其次为卒中/血栓栓塞，非阵发性房颤和LVEF（P均0.05）。多因素logistic回归分析显示，LAD≥44.5mm、非阵发性房颤和卒中/血栓栓塞与LAA血栓/淤泥独立相关（P均0.05，表3）。
表3
单因素及多因素分析肥厚性心肌病房颤患者左心耳血栓/淤泥的相关因素
讨论本研究发现HCM房颤患者的LAA血栓/淤泥率高于无HCM的房颤患者。HCM房颤患者中，存在LAA血栓/淤泥者与无血栓/淤泥者的CHA2DS2-VASc评分具有明显差异，且CHA2DS2-VASc0~1分的患者仍有一定的LAA血栓/淤泥发生率。存在LAA血栓/淤泥的患者的左心房扩大。
HCM患者房颤患病率为12%~28%[15]，因此对于HCM房颤的研究有限[16,17,18]，且样本量较小。Gunawardene等[19]的研究显示合并HCM的房颤患者的LAA血栓发生率为11.1%（2/28），明显高于无HCM房颤患者的0.78%（13/）。但该研究的HCM样本量较小。本研究也发现LAA血栓的发生率显著高于CHA2DS2VASc评分匹配的无HCM房颤患者。非维生素K拮抗剂应用后，NVAF患者总体口服抗凝药的使用率已经达到66.5%~79.9%，但亚洲患者的抗凝治疗率只有36.5%[20,21,22,23,24]。因此，虽然指南推荐所有HCM房颤患者应行抗凝治疗[11,25]，但一项对HCM房颤患者的队列研究显示，华法林的使用率在欧洲和美国也仅有43.2%（82/）和55.7%（59/）[16,18]。本研究结果也显示仅25.9%的HCM房颤患者使用了华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药。
HCM房颤患者的卒中/系统性栓塞风险的危险分层和相关危险因素尚不明确。有研究发现HCM房颤患者的CHA2DS2-VASc评分与血栓栓塞发生无相关性[16,26]。另一项来自亚洲的纳入例HCM房颤患者的研究结果显示，CHA2DS2-VASc评分≤1分的患者卒中/系统性栓塞风险[17]，远低于以往报道的一般的HCM房颤患者[16,18]。但是，这些研究均以卒中和血栓栓塞作为终点事件，无法鉴别心原性栓塞和其他类型卒中。左心耳淤泥是一种血栓前状态[8,14]，少数病例报道为可移动性血栓[27]，与LAA血栓同样可以预测NVAF患者的卒中/系统性栓塞风险[3,4]。存在左心房血栓的NVAF患者的CHA2DS2-VASc评分更高（3.5±1.2比2.2±1.5，P=0.）[28]；CHA2DS2VASc评分0~1分的患者LAA血栓发生率则低于3.0%[19,28,29]。但在本研究中，通过比较LAA血栓/淤泥与无血栓/淤泥两个亚组发现，无论是CHA2DS2-VASc评分的平均值，还是CHA2DS2VASc评分≥2分患者的比例，均未见到显著差异。此外，存在LAA血栓/淤泥的HCM患者中，有卒中/血栓栓塞史、非阵发性房颤的患者更为多见。
一项荟萃分析[2]显示，合并房颤的HCM患者左心房比窦性心律的HCM患者更大（45.4mm比38.0mm）。扩大的左心房增加HCM房颤患者的卒中/血栓栓塞风险[1,30]。这或许是由于左心房扩大使血流速度缓慢，更容易形成LAA血栓/淤泥。本研究显示HCM房颤患者LAD大于无HCM患者，且LAA血栓/淤泥组的LAD更大。提示扩大的左心房（LAD≥46.5mm）也许与HCM房颤患者的LAA血栓形成有关。
值得注意的是，本文中提到的1例HCM患者，在有效的华法林抗凝治疗下仍然出现双房、双心耳的血栓蔓延。而我们在既往对NVAF患者的LAA血栓研究中并未观察到类似形态血栓[31]，提示HCM房颤患者的LAA血栓特点或许不同于一般的NVAF患者。
本文存在一定的局限性：（1）单中心研究，入选导管射频消融术/电复律术前患者，可能存在选择偏倚。（2）非随机对照研究，未能控制口服抗凝药的种类、服用时间和华法林治疗窗达标情况，评价不同抗凝药对HCM房颤与非HCM房颤患者的LAA血栓/淤泥差异证据不够充分。关于HCM房颤患者发生LAA血栓/淤泥的危险因素仍需多中心、大样本的研究进一步证实。
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