一直在谈论心律失常，今天我们来聊一聊和心律失常关系最为密切的心脏解剖——心脏传导系统。
作者：何金山
单位：医院
心脏的传导系统，就相当于心脏的电路，负责着心脏内冲动的产生和传导。心脏作为一个整体完成一个个循环的舒缩活动，需要大量心肌细胞之间精密地配合，而完成配合所需要的指令，便来自于心脏的传导系统。
概述
心房肌和心室肌这些工作细胞除了具有收缩功能外，也能对心脏的电活动进行传导。但我们本文所谈的传导系统，指的是能够产生和传导冲动的特殊心肌细胞，包括窦房结、结间束、房室结、房室束、左右束支和Purkinje纤维等。
正常心脏的激动起源自窦房结，后经房间束传导至左房，经结间束传导至房室结，再经房室束（His束）传导至左右束支，进入浦肯野纤维网，快速而同时激动心肌细胞（图1）。
图1心脏传导系统组成示意图
窦房结、结间束及房间束
窦房结呈梭形，分头、体、尾三部分，位于上腔静脉和右心房交界处的心外膜面，体积约为15mmx5mmx2mm。窦房结是心脏的最高司令部，正常情况下由其主导心脏的节律，频率在60～次/分之间，我们称为窦性心律。
窦房结产生的冲动，经结间束传导至左房和房室结，结间束是窦房结与房室结之间的传导通路，分为前结间束、中结间束和后结间束三个传导束，其中前结间束向左房发出一个分支称为房间束，也叫做Bachmann’s束。
房室结与Koch三角
房室结是心脏传导系统的中转站，是冲动从心房到心室传导的关键枢纽。讲到房室结的解剖位置之前，首先介绍Koch三角的概念。
Koch三角由位于右房下部的冠状窦口、Todaro腱和三尖瓣隔侧瓣组成，房室结即位于Koch三角尖端的心内膜下（图2）。冲动在房室结会出现自然的传导延迟，这为心房向心室进行血液流动，进行协调的房室收缩，赢得了时间。
图2Koch三角由三尖瓣隔侧瓣、冠状窦口及Toadro腱组成，房室结即位于其尖端对应的心内膜下
希氏束
房室结延续为希氏束，翻译自HisBundle，通常我们所说的His就是希氏束，也叫做房室束。
希氏束长约15～20mm，包裹在纤维鞘内，经由中心纤维体，穿透至室间隔膜部后下缘，而后至室间隔肌部上缘，分成右束支和左束支（图3），再分散成浦肯野纤维网，支配各个心肌细胞。
图3希氏束在中心纤维体及室间隔内走行示意图
希氏束在中心纤维体内穿行时紧邻主动脉瓣和二尖瓣，穿出中心纤维体后走行在主动脉瓣和二尖瓣之间，接近其分为右束支和左束支的前端，左侧临近主动脉右冠窦和无冠窦，右侧临近三尖瓣隔侧瓣。因而在临床上，不但能够在右心记录到希氏束电位，左侧的无冠窦附近也可以，部分希氏束附近的房速，可在无冠窦进行消融。
左右束支
左右束支作为希氏束的直接分支，分别支配着左右心室的电信号传导。
其中左束支自希氏束发出后，沿心内膜深面下行至室间隔左侧面中上1/3交界处再次分支，左束支大致分成3组：（1）前组为左前分支，主要支配前乳头肌和左室前侧壁区域；（2）后组为左后分支，主要支配后乳头肌和左室后下壁区域；（3）间隔支，支配室间隔中下部区域。我们通常所说的间隔向量，即由左束支的间隔组分支产生（图4）。
图4左束支前组、后组和间隔组分支示意图
右束支从希氏束主支发出后，沿隔缘肉柱下行进入右室调制束。右室调制束本为右心室内的肉柱样组织，主要功能为防止右心室游离壁的过度牵张，右束支的主支即走行在其内。
在调制束的远端，右束支发出分支，分别为：（1）外侧组，主要支配右心室游离壁；（2）后组，主要支配右心室后壁、室间隔后部及后组乳头肌。右束支除了在调制束的远端分支外，还在有一组分支在进入调制束之前分布至右室靠前的区域，叫做前组分支，主要支配室间隔前下部和右室心尖部区域（图5）。
图5右束支主要分支示意图
浦肯野纤维
左右束支分支后再分支，即构成了丰富的浦肯野纤维网，整个心肌阻滞均被网络在这个电信号构成的大的系统内，为的是让心肌细胞可以受到心脏信号的整体调整，有效舒缩，行使心脏的功能。
当心脏传导系统出现了病变，就会导致心脏内冲动的形成或传导发生障碍，即通常所说的心律失常。
心律失常的发生，不但扰乱了电信号的形成和传导，也会影响到心脏后续的机械功能，极端的如室速和室颤，患者常常合并严重的血流动力学障碍，甚至危及生命。这就是我们学习心脏传导系统的解剖以及后续心律失常发生机制的原因。
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参考资料：
[1]*宛.临床心电图学(第5版).北京:人民卫生出版社..
[2]郭继鸿,洪江(主译).周氏实用心电图学(第6版).北京:北京大学医学出版社..
[3]郭继鸿(主编).心电图学.北京:人民卫生出版社..
[4]MalcolmS.Thaler.TheonlyEKGbookyou’lleverneed(sixthedition),.
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