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多形性室速引起猝死诊断的演变
心脏猝死常见于器质性心脏疾病患者，如冠心病、心肌病等，也可见于心脏结构正常者。对于后者，当其心电图、超声心动图、冠脉造影等检查结果均正常时，常被归为不明原因的心脏骤停，通常经验性的给予B受体阻滞剂治疗和IcD植人防止再次猝死。
临床上我们总是期望尽可能得到明确的特异性诊断。据澳大利亚Kumar等人的6年观察数据，针对不明原因心脏骤停患者家族成员的心脏情况筛查和基因检测，能够揭示约62％的病因，其中最常见的为长QT综合征和Brugada综合征。
CASPER(CardiacArrestSurvivorsWithPreseⅣedEjectionFractionRegistry)研究对无明确心脏疾病且发生了不明原因心脏骤停的患者进行了系统性评估。
研究结果表明，临床系统检查可以揭示一半以上此类患者的病因，方法包括静注肾上腺素、运动试验和靶向基因检测等，以肾上腺素为例，当给予0．10ug/kgmin剂量时，QT间期延长≥30ms考虑长QT综合征检测阳性，如诱发≥3跳多形性室速或双向性室速诊断儿茶酚胺敏感眭室速。
同时，由于新帆心脏骤停综合征的提出修正了既往某些疾病的诊断标准，新的致病基因突变的识别，诊断方法的进步，某些疾病如长QT综合征和Brugada综合征的心电图异常间歇性出现，此类患者临床表现的全面再评估，以及家族成员表型的评估等原因，随着时间延长，原诊断不明者可能得到特异性病因诊断，而原已确诊者也可能需要修正诊断。
最近CASPER研究经过长期随访后报道了不明原因心脏骤停或多形性室速晕厥患者的临床诊断演变。
年3月至年4月人选了加拿大9个医学中心68例不明原因室颤或多形性室速晕厥患者，平均年龄45．2±14．9岁，其中37％为女性。
通过72h心电监测、超声心动图和冠脉造影检查以确定人选。排除标准包括QTc延长(男性ms，女性ms)、可逆性心脏骤停(明显低钾血症或药物过量)、V1和／或V2导联ST段持续抬高≥2mm(Brugada综合征)、冠脉异常、肥厚型心肌病、心脏撞击等。
人选后查信号平均心电图、踏车试验、心脏磁共振，静脉注射肾上腺素和普鲁卡因胺检查。有指征时可行有创性检查。
在临床表型基础上可行基因检测。同时对患者家属行临床评估、超声心动图和踏车试验检查。人选患者中61例(90％)为不明原因心脏骤停，7例为多形性室速所致晕厥。
经过上述全面评估和检测后，34例(50％)得到特异性诊断，包括9例长QT综合征、7例儿茶酚胺敏感l生室速、5例致心律失常性右室心肌病、4例冠脉痉挛、3例心肌炎、3例早复极综合征、2例Brugada综合征和1例心肌梗死，其余患者诊断为特发性室颤。
随访开始时，研究者回顾患者全部记录，包括症状、家族史、临床和基因检测结果，从而重新评估所有的临床诊断。
根据诊断依据将诊断分为基于表型、基于基因型或者基于两者。根据证据程度将诊断分为明确、可能和考虑(表1)。
所有患者初始诊断84％基于表型，6％基于基因型，10％结合表型和基因型。诊断分类27％为明确，39％为可能，34％为考虑。
人组后6个月随访一次，随访了30±17个月。期间2例(3％)死亡：1例为电风暴，l例为淋巴瘤。
12例(18％)修改了诊断：7例(21％)初始诊断为特发性室颤患者得到特异性诊断；2例原发性心电紊乱患者发现有心肌病，2例被修改为其他类型的心律失常疾病；l例心肌病患者修正了诊断。见表2。
初始诊断为特发性室颤或早复极综合征患者较其他患者更可能发生诊断修改(21％vs9．7％)。研究者依据初始临床资料做出的诊断力度分类和随访期间诊断修改的可能性无明显相关。
初始诊断为明确的病例29％发生了诊断修改，而可能组为24％，考虑组为4．5％。
引起诊断修改的最主要原因为静息心电图，占8例；致病性基因突变的检出2例；电生理检查结果和尸检结果各l例。
至末次随访，特发性室颤仍为首位诊断(41％)，其次为长QT综合征(13％)和早复极综合征(10％)(表3)。
不同初始诊断患者随访期间的诊断演变情况各异。初始诊断为特发性室颤组患者有6例经再次盲法分析基线心电图，诊断修正为早复极综合征(图1)。
余下1例，初始临床检查除了信号平均心电图外均为正常，plakhilin2和DPP6基因筛选阴性。
随访期间发现二尖瓣脱垂所致的二尖瓣重度返流，且在运动负荷试验恢复早期出现能自行终止的多形性室速，儿茶酚胺敏感性室速基因筛查阴性，MRI未见任何与所见心律失常有关的心肌基质。
此患者行二尖瓣外科手术，术后可见快速的单形性室速，电生理检查可诱发起源于二尖瓣环的单形性室速。
2例初始诊断为早复极综合征的患者在重新评估临床表型和盲法分析所有心电图(包括随访期间的)之后，最终诊断为特发性室颤和长QT综合征。
其中1例初始心电图重要证据为侧壁导联早复极以及QT间期异常(QTms，QTcms，图2A)，而其随后静息心电图(QTms，QTcms，图2B)早复极减轻，肾上腺素试验和运动试验时QT问期延长，而基因检测未见明显异常，因此诊断为“可能”长QT综合征。
9例初始诊断为长QT综合征患者的Schwanz积分分别为3例高度可能(≥6分)，5例中度可能(2～3分)，1例低可能性(1分)。
其中l例Schwartz积分为1分的女性患者初始仅有一项致心律失常性右室心肌病，次要标准一信号平均心电图的临界异常，而检测到致病性基因突变后修正诊断为致心律失常性右室心肌病：桥粒斑蛋白基因(p．mIle)exon24变异(c．C4T)。
1例37岁女性，运动试验和肾上腺素均可诱发多形性室速和双向性室速，心电图QT间期未见延长，初始诊断为儿茶酚胺敏感性室速。
其兰尼碱基因突变检测阴性。随访期间患者出现左室收缩功能异常，而且其弟亦见类似表型。随后，针对遗传性心肌病的基因检测发现了受磷蛋白的致病性基因突变，从而修正诊断为受磷蛋白有关的心肌病。
1例55岁男性，表型提示为致心律失常性右室心肌病，按照年taskforce标准符合4点，年修订标准符合3点。
表现为信号平均心电图特征性异常，MRI发现右室轻度扩大和功能异常，电生理检查诱发出3种形态的左束支阻滞图形的单形性室速，但其致病性基因突变的检测为阴性。
患者随后因电风暴死亡，尸检发现结节病。其初始检查未见全身各系统结节病证据，胸部CT正常。不仅如此，其兄弟有肺部皮肤结节病病史，随后也被诊断为心脏结节病。
此研究中共有7例患者表现为多形性室速及晕厥，而非典型的原因不明的心脏骤停。
其中仅有1例最终得到明确的诊断，即受磷蛋白有关的心肌病。其余6例最终诊断为“考虑”：儿茶酚胺敏感性室速3例，特发性室颤2例，长QT综合征l例。
CASPER研究关于不明原因心脏骤停或多形性室速晕厥患者的临床诊断的演变的分析表明，此类患者严密随访期间1/5病例诊断需要修改。
原因可能在于，按照纳入CASPER研究患者的定义，仅有关于潜在疾病病因的微弱线索，而缺乏明确的疾病证据。如果初始缺乏全面临床检查、基因检测、家族筛查，诊断修改的机率更大。
影响诊断修改的主要因素包括对疾病性质的新认识，某些综合征诊断标准的再确定，新的致病基因突变的发现，患者表型的进展，以及家族成员的明显病理异常。
原发性心电疾病(长QT综合征、Brugada综合征、早复极综合征等)可能存在某些介于正常和病理性的临界表现。
其心电图异常可能为间歇性，从而被遗漏。尤其是长QT综合征的漏诊或过度诊断更为常见。
Ackeman等发现，每5例长QT综合征患者中有2例误诊，主要原因在于QTc计算错误和症状分析错误。
一些患者初始诊断依靠某些细微和／或多变的心电图异常，其随访期间心电图再评估就更为重要。静息心电图是导致诊断修改的最主要因素。同时需强调减少心电图结果的主观影响。
Haissague详细描述了心脏骤停患者的心电图下侧壁早复极异常，促进了心电图的全面再评估，本研究中一半患者的诊断修改与此有关。
末次随访时，早复极综合征的总发生率为10％，在长QT综合征之后处于第2位，进一步表明早复极可能为不明原因心脏骤停的重要原因。
不同的心脏骤停原因可能具有令人惊奇的相似表型，提醒我们需要更多的针对性检查如基因分析。
如上述运动诱发多形性室速的女性患者，符合儿茶酚胺敏感性室速的诊断，但需要排除长QT综合征，因为两种心律失常的触发和心电图形态类似。
但是，患者兄弟具有类似心律失常、两人皆发展至左室收缩功能不全，从而进一步基因筛查发现受磷蛋白的致病性突变。
致心律失常性右室心肌病也有类似情况，尤其在缺乏家族史或基因检测未发现病理性突变的时候，如上述“明确”诊断为致心律失常性右室心肌病患者，尸检证实其为结节病。
心脏结节病和致心律失常性右室心肌病有相似的临床表现，皮质醇激素和其他免疫抑制剂治疗可能改善其预后(虽然只有少数数据支持)，因此鉴别诊断很重要。
同时我们还要认识到，心电图异常有时候非常细微和缺乏金标准，需要谨慎评估；同时基因型和表型的鉴定也具有一定局限陛。
但不管如何，对于不明原因心脏骤停或多形性室速晕厥患者，即使已经“确定”了诊断，还应严密随访和全面再评估。
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