房颤是一种常见病，具有较高的致死率和致残率，需要及时进行处理。在房颤急性期应该怎么进行处理？中医院梁岩教授对此进行了解答。
房颤急性期处理应个体化，主要应考虑房颤发病诱因、有无其他合并症、生命体征是否稳定、房颤发作的持续时间等。治疗的主要目的是防止血栓栓塞事件、迅速改善心脏的功能和缓解患者的症状。在治疗过程中，应注意兼顾基础疾病及诱发因素的治疗。
抗凝治疗
1.哪些房颤患者需要抗凝？
（1）无论患者有无栓塞危险因素，无论房颤持续多长时间，只要有转律可能，都应接受抗凝治疗。包括准备进行药物或电复律，以及可能自行复律（如新发房颤或阵发房颤）的患者。
（2）无论采用转律或室率控制策略，只要有栓塞危险因素的患者，都应接受抗凝治疗。包括瓣膜病、肥厚型心肌病患者；具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者（使用CHA2DS2-VASc评分）；有其他抗凝指征的房颤患者，如合并体循环栓塞、肺栓塞、心腔内血栓、下肢静脉血栓等。
表1CHA2DS2-VASc评分
年ESC房颤指南建议：
?男性≥2分、女性≥3分，应进行抗凝治疗（I，A）
?男性1分、女性2分，应考虑抗凝治疗（IIa，B）
?初始抗凝优先使用NOAC（I，A）
?不建议单一抗血小板治疗（III，A）
?双抗仅在拒绝任何抗凝治疗且低出血风险时予以考虑，较单用阿司匹林效果略好（IIa，B）
2.出血风险管理
推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险。评分≥3分提示高出血风险，但并非抗凝禁忌，需积极纠正可逆因素，并密切监测，加强随访。
表2HAS-BLED评分
（1）可纠正的出血危险因素
?高血压，尤其是收缩压＞mmHg
?接受VKA治疗的患者，INR不稳定或在治疗范围内的时间＜60%
?药物诱导出血，如抗血小板药和非甾体抗炎药（NSAID）
?酗酒（≥8次/周）
?贫血
?肾功能不全
?肝功能不全
?血小板数量或功能降低
（2）不可纠正的出血危险因素
?年龄
?大出血史
?既往卒中
?因肾脏疾病或肾移植依赖透析
?肝硬化疾病
?恶性肿瘤
?遗传因素
（3）出血危险因素的生物标志物
?高敏肌钙蛋白
?生长分化因子-15
?血清肌酐/CrCl估测值
（4）可逆因素的纠正
?需抗凝的房颤患者保持良好的血压控制具有重要意义
?若应用华法林，需密切监测，尽量提高治疗窗内时间范围（TTR）
?避免不恰当合用NSAID或抗血小板药，若必须应用则尽量缩短合用时间
?杜绝酗酒情况
?改善肝肾功能
?纠正贫血和血小板异常
?个体化措施预防出血，如使用PPI、易出血部位手术矫治等
?仔细评估不可纠正的出血风险，必要时改变抗凝策略，如药物的选择和剂量的调整，随访期间缩短等
3.肝肾功能不全时NOAC的推荐
使用Cockcroft-Gault公式计算肾功能对确定NOAC用药剂量很重要。对于肌酐清除率15～30ml/min或透析患者，不建议使用NOAC。
图1根据肾功能使用NOAC
注释：*2×mg用于出血高危患者；$只有在满足下列中≥2项时才使用2×2.5mg：年龄≥80岁，体重≤60kg，肌酐≥1.5mg/dL（mmol/L）；#可能适用于其他减量标准（体重≤60kg，伴随有效的P-Gp抑制剂治疗）；*色箭头表示警示：达比加群在中度肾功能不全患者，Xa因子抑制剂在严重肾功能不全患者，依度沙班在肾功能较好（supranormal）的患者。
在启动NOAC治疗之前检测基线肝功能也很重要。Child-PughC级肝功能不全患者禁用NOAC；Child-PughB级患者禁用利伐沙班。
?
表3Child-Turcotte-Pugh评分的计算和NOAC在肝功能不全患者中的应用
节律控制与室率控制
急诊处理主要依据患者的证据来确定治疗策略，对于大多数患者，需紧急控制心室率；对于症状较为严重的患者，考虑恢复窦性心律。
?
年ESC房颤指南指出，虽然很多医生认为维持窦性心率会改善患者的结局，但迄今为止，所有关于节律控制的研究在终点事件方面的结果都是中性的。目前，节律控制的指征是在室率控制后仍有症状的患者，用于进一步改善症状。
1.室率控制
（1）一般原则
?房颤急性发作期，心室率的控制目标为bpm
?不伴心衰、低血压或预激综合征的患者，可静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔）或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（如地尔硫?或维拉帕米）
?合并心功能不全、低血压者，可使用胺碘酮、洋地*类药物
?合并急性冠脉综合征（ACS）患者，首选静脉胺碘酮或β受体阻滞剂，不伴心衰也可考虑非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，伴心衰者可考虑用洋地*类药物
?在静脉用药控制心室率时，可根据病情同时开始口服控制心室率的药物；一旦判断口服药物起效，可停用静脉用药
图2房颤患者的急性室率控制
（2）特殊人群心室率控制
年AHA/ACC/HRS房颤指南建议：
?合并肥厚型心肌病者，推荐胺碘酮或丙吡胺与β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂联用（IIa，C）
?合并ACS无明显心衰或血流动力学尚稳定者，可用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（IIb，C）
?合并甲亢者，在不能使用β受体阻滞剂时，推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（I，C）
?合并肺部疾病者，推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（I，C）
（3）地尔硫?使用注意事项
?为非二氢吡啶类钙离子拮抗剂
?起效快（5~10min），半衰期适中（1.9h）
?较好的血管选择性，扩张脑和冠脉，减轻心脏和脑缺血
?具有负性肌力和负性频率的双重作用
?收缩功能不全、心动过缓者慎用
?可单次静脉注射5~10mg，3min缓慢注射，静脉维持剂量5~15μg/kg·min
2.节律控制
（1）房颤急性复律指征
伴有血流动力学障碍的房颤：
?合并心肌缺血：如ACS
?有症状的低血压：如肥厚型梗阻性心肌病
?急性心衰、合并低血压或休克
?预激合并快速房颤
?室率控制无法患者症状
血流动力学稳定，但症状不能耐受的新发或阵发性房颤（持续时间＜48h），如没有转复的禁忌证，也可复律。
图3近期发作房颤的复律
图4需要复律的房颤患者管理
（2）优选节律控制策略
?尽管室率控制，但存在房颤相关持续症状是节律控制的最强指征
?室率控制困难
?心动过速性心肌病
?年轻患者，初发患者
?存在舒张功能不全，或由于房颤引起心衰加重
?患者意愿
（3）预激合并房颤或房扑
?一般应首选立即电复律
?若考虑药物治疗：心功能正常者，可用普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮；心功能受损者，只能选择胺碘酮
?禁用洋地*、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快
?复律后建议患者接受射频消融治疗
预激伴房颤胺碘酮使用意见：
?静脉胺碘酮急性期电生理作用的多样性（钠通道阻滞、β阻滞、钙通道阻滞），可能致房室传导延缓，从旁路前传增加致心率加快
?不完全否定胺碘酮在预激合并房颤中的使用，口服及大多数患者静脉治疗是安全的
?使用过程中需密切监测
?房颤伴预激，首选的治疗措施应为电复律
小结?房颤急诊处理，应
稳心颗粒从上世纪80年代就开始被研究，它是借鉴古方“心动悸”“脉结代”“炙甘草汤”主治之旨，经反复筛选研制后，最终确定由*参、*精、三七、琥珀、甘松五味中药组成治疗心律失常的稳心颗粒组方。五味中药的*参为君药，气道补中益气、安神、止惊悸，*精为臣药，起到补脾气、滋心阴，三七和琥珀为佐药，起到活血化瘀，而甘松为使药，定悸复脉。稳心颗粒用于治疗心律失常，副作用小。
稳心颗粒，是补益剂，具有益气养阴，活血化瘀之功效。主治气阴两虚，心脉瘀阻所致的心悸不宁，气短乏力，胸闷胸痛；室性早搏、房室早搏见上述证候者。
稳心颗粒的临床应用
大量临床研究证实稳心颗粒对器质性或功能性早搏均有较好的疗效，与西药联合治疗效果明显优于单用西药，并可避免单用西药带来的副作用。特别对于伴有更年期综合征、心脏神经官能症早搏患者，稳心颗粒改善症状更加明显。
室性早搏
应用稳心颗粒治疗窦性心动过缓合并室性早搏能明显减少室性早搏的数量，改善气短、心悸、胸闷等临床症状，但对心室率无明显影响。特别对于合并焦虑症的患者，稳心颗粒联合倍他乐克治疗可以明显改善焦虑症状，获得较好的疗效。一项稳心颗粒治疗室早的Meta分析中，共计例患者，治疗组例，对照组例。结果显示：采用随机效应模型分析，稳心颗粒与对照组比较，对室性早搏治疗的有效率高于对照组18％。
房性早搏
与稳心颗粒治疗室早的情况相同，其对器质性及非器质心脏病患者伴发的房性早搏均有很好的疗效。在治疗房性早搏的同时，稳心颗粒的各种副反应发生率明显低，包括胃肠道副反应及对基础心率的减慢作用弱，而且对心率变异性（HRV）有提高作用。
心房颤动
目前还无临床应用稳心颗粒治疗与预防房颤的系统观察资料，但少量单中心使用与研究结果表明，加服稳心颗粒1-2袋，每日3次后，能提高患者正在服用的心律平、胺碘酮等药物治疗阵发性房颤的疗效，且可减少服用其他药物时伴发的合并症。观察45例阵发性房颤并缓慢性心律失常植入DDD起搏器的患者，进行3个月的优化起搏治疗后，随机分为治疗组与对照组，治疗组加用稳心颗粒，观察1年期间两组心房高频事件及1年后左心房大小的变化。结果表明，治疗组平均每月发生心房高频事件的次数明显低于对照组，且左房内径较对照组减小，提示稳心颗粒能有效防止左房的扩大。对于慢性房颤患者，稳心颗粒联合地高辛治疗能使慢性房颤心室率下降，心功能明显改善，运动耐量提高，且*副作用小。
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