21世纪心血管领域两大新流行病：心力衰竭和心房颤动，两者相互共存、相互作用、互为因果的关系，被称为当代的戈耳迪之结（GordianKnot），如何解开此结已成为热点。
图片来自ReaMedica
本文主要从何时选择心室率控制策略、心室率控制目标值及药物选择三方面来介绍心力衰竭合并心房颤动的心室率管理。
心力衰竭和心房颤动的机制
心力衰竭和心房颤动具有共同的危险因素及病理生理，因而在临床上常见两者共存。
简要地说，心力衰竭时肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，引起心房扩大、纤维化及电重构，最终导致心房颤动。反之，心房颤动时心房收缩受损，且快速、不规则的心室节律导致舒张期缩短，加之可引起心动过速性心肌病，从而发展为心力衰竭。
两者相互影响，构成类似「鸡与蛋」的关系。
（图片来自CardiologyClinics）
何时选择心室率控制策略
当前，心率控制和心律控制在心力衰竭合并心房颤动患者中孰优孰劣尚无定夺。
AF-CHF研究表明，在射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）合并房颤患者中，两种策略在心血管死亡、生活质量评分、6分钟步行试验及心功能分级变化方面无显著差异。
尽管如此，鉴于控制心室率可有效改善患者症状，一般以下情况优先选择心率控制策略：高龄、持续性房颤、重度左房扩大（合并二尖瓣疾病）、多次复律及维持复律失败、症状轻微、伴有影响生活质量的合并症。
当然在具体的临床工作中，临床医生应根据患者基础疾病、全身情况及患者意愿等情况决定是否选择心率控制策略。
(图片来自Lancet，EHRAⅠ-Ⅳ：欧洲心律学会房颤症状评分)
心室率控制目标值
目前，心力衰竭和心房颤动的心室率控制目标值尚无明确标准。
RACEⅡ研究表明，宽松（静息心率次/分）与严格（静息心率80次/分、中度运动时心率次/分）心室率控制两种策略在主要复合终点方面（心血管死亡、心衰入院、脑卒中、系统栓塞、出血、恶性心律失常事件）无统计学意义。
然而一项瑞典的心衰注册研究表明，HFrEF合并心房颤动者静息心室率次/分时病死率增加，并发现β受体阻滞剂可降低其病死率。
18年我国心力衰竭指南建议，心室率控制以减少运动和静息时的症状为目的，可以控制在60～次/分，不超过次/分。并根据患者的症状、心脏瓣膜病、心功能、是否合并预激综合征等情况决定心室率控制目标。
药物选择
现常用于控制心室率的药物包括：β受体阻滞剂、洋地*类药物、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂及抗心律失常药物（胺碘酮）。
（图片来自心房颤动：目前的认识和治疗建议）
β受体阻滞剂可降低交感神经兴奋性、有效控制静息和运动时心室率，防止心动过速性心肌病的发生，故常作为心力衰竭合并心房颤动的首选治疗。
我们知道β受体阻滞剂可改善HFrEF患者的预后，但在是否可改善心力衰竭合并心房颤动患者的预后方面尚存争议。
尽管如此，目前使用β受体阻滞剂更多的是出于改善症状及心功能方面的考虑。需注意的是由于存在负性肌力作用，应避免用于急性心力衰竭合并心房颤动的患者。
（图片来自Lancet）
洋地*类药物治疗窗窄，地高辛血药浓度应维持在0.5-0.9ng/ml，否则易增加死亡率，此外其主要降低静息时心室率，使得其应用受限。
那么是否就此将其打入冷宫呢？
由于其它常用控制心室率药物存在负性肌力作用，而地高辛兼顾正性肌力及控制心室率作用，因而尚有一席之地，尤其是在急性心衰伴快速心室率房颤的患者可作为首选，这在18年我国房颤指南中得以体现。
非二氢吡啶类钙通道阻滞剂存在负性肌力作用，应避免用于HFrEF患者，但可用于HFpEF患者。
被称为「万金油」的胺碘酮具备控制心室率及复律双重作用，最好在抗凝基础上使用，此外由于潜在的心脏以外的（甲状腺、肝、肺）不良反应，不宜长期使用，故在控制心室率方面已退居二线。
当β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂及洋地*类药物均不能耐受或血流动力学不稳时可考虑使用。
最后附上18年我国心力衰竭指南小结，心力衰竭和心房颤动的药物选择。
参考文献
1.SkanesAC,TangASL.AtrialFibrillationandHeartFailure:UntanglingaModernGordianKnot.CanJCardiol.Nov;34(11):-.
2.KarnikAA,GopalDM,KoD.etal.EpidemiologyofAtrialFibrillationandHeartFailure:AGrowingandImportantProblem[J].CardiologyClinics.
3.RoyD,TalajicM,NattelS,etal.Rhythmcontrolversusratecontrolforatrialfibrillationandheartfailure.NEnglJMed;:–77.
4.AmerenaJV,WaltersTE,MirzaeeS,etal.Updateonthemanagementofatrialfibrillation.MedJAust.Nov4;(9):-7.
5.VanGelderIC,RienstraM,CrijnsHJ,etal.Ratecontrolinatrialfibrillation.Lancet.Aug20;(46):-28.
6.Li,S.J.etal.Prognosticsignificanceofrestingheartrateanduseofβ-blockersinatrialfibrillationandsinusrhythminpatientswithheartfailureandreducedejectionfraction:findingsfromtheSwedishHeartFailureRegistry.Circ.HeartFail.8,–().
7.中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,,46(10):-.
8.*从新,张澍,*德嘉,等.心房颤动：目前的认识和治疗建议（）[J].中华心律失常学杂志,,22(4):-.
9.KotechaD,HolmesJ,KrumH,etal.Efficacyof?blockersinpatientswithheartfailureplusatrialfibrillation:Anindividual-patientdatameta-analysis.Lancet;:-43.
10.Cadrin-TourignyJ,SshouhoudiA,RoyD,etal.Decreasedmortalitywithbeta-blockersinpatientswithheartfailureandcoexistingatrialfibrillation:anAF-CHFsubstudy.JAmCollCardiolHF;5:99–.
11.TheDigitalisInvestigationGroup.Theeffectofdigoxinonmortalityandmorbid-ityinpatientswithheartfailure.NEnglJMed7;:–.
12.AhmedA,RichMW,LoveTE,Lloyd-JonesDM,AbanIB,ColucciWS,AdamsKF,GheorghiadeM.Digoxinandreductioninmortalityandhospitalizationinheartfailure:a